Argomenti PRO Argomenti CONTRO Critica aspra nei confronti dello studio ISAR-REACT 5 in base a: Non evidenza dalla letteratura di un effetto negativo del “pre-trattamento” con ticagrelor e clopidogrel. Lo studio ACCOAST[1]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999–1010.citato nelle Linee Guida a supporto della raccomandazione di classe III confrontava differenti timing di inizio del trattamento con prasugrel e precedenti Linee Guida ne interpretavano i risultati riferendoli al farmaco specifico e non all’intera classe degli inibitori del recettore P2Y12. Commento Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia L’argomento è di grande interesse clinico in quanto riguarda una ampia popolazione di pazienti. A mio parere le Linee Guida non hanno fatto altro che trarre logiche conclusioni dai risultati dello studio ISAR-REACT 5. Del resto, questo è l’unico studio di confronto “head to head” tra prasugrel e ticagrelor condotto in un ampio numero di pazienti, di cui poco meno di due terzi erano NSTE-ACS (l’altro trial di confronto diretto, il PRAGUE-18, aveva randomizzato 1.230 pazienti STEMI, con un endpoint primario a 7 giorni e appariva, perciò, ampiamente sottodimensionato). È evidente che nessun trial è perfetto, anche se randomizzato e condotto da esperti trialisti come quelli del gruppo di Monaco di Baviera. Le obiezioni rivolte al trial e sopra sintetizzate non appaiono, tuttavia, convincenti. In particolare la critica all’ISAR-REACT 5 di essere uno studio “open label” non tiene conto del fatto che questo è un limite insito nella tipologia dello studio, che è indipendente, “investigators-driven”. Studi come ISAR-REACT 5 offrono garanzie di libertà dalle pressioni dell’industria e sono fondamentali per il progresso delle conoscenze. Benchè non sia scorretta la critica di essere uno studio “fragile” (l’indice di fragilità di un trial è definito dal numero di pazienti necessari per convertire uno studio statisticamente significativo a non-significativo, con numeri alti indicativi di robustezza dello studio) è tuttavia vero, come sottolineano Thiele et al. nella difesa delle Linee Guida e che, oltre la metà dei trial che informano le Linee Guida hanno indici di fragilità inferiori al numero dei pazienti persi al follow-up. Lo stesso studio PLATO, considerando solo i pazienti con 12 mesi di follow-up, non appare più robusto dello studio ISAR-REACT 5. Per quanto riguarda il problema del pretrattamento, la raccomandazione di classe III (evidenza A) espressa nelle Linee Guida è anch’essa una conseguenza dei risultatidell’ISAR-REACT trial: se prasugrel si è rivelatopiù efficace di ticagrelor nel ridurre l’endpoint ischemico in pazienti ACS indirizzati alla PCI, è evidente che esso vada utilizzato come nel trial di riferimento (TRITON TIMI 38) cioè dopo la coronarografia. Nulla vieta, peraltro, di utilizzare il pre-trattamento con ticagrelor o clopidogrel nei pazienti per i quali non si prevede di effettuare una PCI precoce (classe IIb, evidenza C nelle Linee Guida). Va infine notato (last but not least!) che dei 15 Autori che hanno firmato il paper critico nei confronti delle Linee Guida, 13 hanno dichiarato, tra i conflitti di interesse, di aver ricevuto “grants” o “personal fees” da Astra Zeneca. Sei d’accordo o meno con le raccomandazioni delle Linee Guida ESC 2020 nei pazienti NSTE-ACS riguardo all’uso di prasugrel (vs. ticagrelor, classe IIa, evidenza B) e al pre-trattamento (classe III, evidenza A) nei pazienti avviati a strategia invasiva precoce? Per rispondere, clicchi qui: https://it.research.net/r/YDW5S5R Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999–1010.