Inquadramento Le valvole biologiche in sede mitralica e quelle native riparate chirurgicamente con l’impianto di un anello protesico possono, con il tempo, andare incontro a degenerazione e necessitano talora di un nuovo intervento chirurgico, spesso gravato da rischio operatorio elevato. Una alternativa al re-intervento è rappresentata da una procedura trans-catetere, impiantando una nuova protesi valvolare all’interno della vecchia protesi (procedura valve-in-valve-MViV) oppure, ancorandola all’anello protesico (procedura valve in ring –MViR). Tuttavia, i dati relativi all’evoluzione clinica dei pazienti sottoposti a queste procedure non sono numerosi e sono state avanzate perplessità sull’incidenza non trascurabile di stenosi e insufficienza mitralica residua, che avrebbero un impatto negativo sulla sopravvivenza a medio termine. Lo studio in esame Lo studio include pazienti sottoposti a procedure transcatetere di MViV e MViR, eseguite tra il 2006 e il 2020, in 90 centri, di cui 13 italiani. Si tratta di 1.079 pazienti (857 MViV, 222 MViR; età media 73.5 anni) con un STS score mediano dell’8.6% e seguiti per una mediana di follow-up di 492 giorni. La SAPIEN 3 è stata la protesi più frequentemente utilizzata. La via di accesso più seguita è stata quella transapicale (61.6%), ma le procedure per via transettale sono aumentate nel tempo e, nel periodo 2017-2020, hanno rappresentato il 62.7% delle procedure totali. La sopravvivenza, valutata con le curve di Kaplan Meier, è risultata sia a 1 anno (86.2% versus 76.8%, p=0.004) che a 4 anni (62.5% versus 49.5%, p<0.001) che a 4 anni (62.5% versus 49.5%, p<0.001) significativamente superiore nei pazienti sottoposti a MViv, piuttosto che a MViR. Le complicanze legate alle due procedure (significativamente maggiori per MViR rispetto MViV) sono riportate nella Tabella. Il riscontro di un’insufficienza mitralica, almeno moderata, (ma non la presenza di stenosi mitralica residua) è risultata predittiva di ridotta sopravvivenza all’analisi univariata (35.1% vs. 61.6%, p=0.02) mentre alla multivariata ViR rispetto a ViV è risultata associata alla mortalità (HR 1.52; 95% CI 1.03 – 2.25; p=0.04). Take home message Gli interventi trans-catetere, su protesi biologiche o su anelli impiantati per precedente chirurgia della valvola mitrale, si associano frequentemente a stenosi e insufficienza della nuova protesi. Mentre gli interventi MViV presentano sicurezza ed efficacia accettabili, gli interventi MViR si associano a maggiori complicanze immediate e a distanza, condizioni che comportano una prognosi peggiore. Interpretazione dei dati Lo studio rappresenta, sinora, la più ampia casistica di procedure trans-catetere su protesi mitraliche biologiche degenerate o impianto di protesi su anelli mitralici precedentemente impiantati. La modesta sopravvivenza a 4 anni deve essere messa in relazione con la popolazione rappresentata da pazienti spesso compromessi e con elevato rischio peri-operatorio in caso di re-intervento (STS score elevato). La minore sicurezza ed efficacia degli interventi MViR rispetto a MViV dipende, secondo gli Autori, da una serie di fattori: importante è il mismatch tra la morfologia degli anelli utilizzati nel precedente intervento chirurgico (soprattutto se rigidi e non circolari) e la nuova protesi che viene così frequentemente sotto-espansa dando origine a gap con insufficienza mitralica residua. Maggiore inoltre il numero di complicanze procedurali delle procedure MViR (come mostra la Tabella), eseguite in una popolazione con maggior numero di comorbilità e con frequente disfunzione ventricolare sinistra, rispetto a quella sottoposta a MViV. Sono auspicabili miglioramenti tecnologici in questo ambito, così come necessario uno studio di confronto randomizzato con i risultati di un “re-do” chirurgico. L’opinione di Federico Ronco Interventional Cardiology, Department of Cardiothoracic and Vascular Science, Ospedale dell’Angelo, Venice Lo studio di Simonato et al., grazie all’analisi di un ampio registro multicentrico internazionale, fornisce una fotografia degli outcome procedurali e a medio termine delle procedure di MViV e MViR in pazienti con bioprotesi mitraliche degenerate o fallimento di pregressa chirurgia mitralica riparativa con anello protesico. Le procedure di MViV presentano outcome migliori rispetto al MViR, sia in termini di “endpoint hard” come sopravvivenza, sia per quanto riguarda la performance emodinamica della bioprotesi impiantata. Nel MViR l’incidenza di insufficienza valvolare residua (definita come di grado almeno moderato) non è trascurabile e impatta significativamente sulla prognosi. Anche per quanto riguarda la presenza di gradiente trans-protesico significativo (≥10 mmHg), vi è un trend in sfavore del MViR. I migliori outcome del MViV rispetto al MViR non sembrano essere giustificati soltanto dalle diverse caratteristiche cliniche di base delle popolazioni trattate (i pazienti MViR sono mediamente più giovani ma con presentazione clinica più complessa, vedi peggior classe funzionale e ridotta frazione d’eiezione ventricolare sinistra). Vi sono, piuttosto, alcuni aspetti tecnici procedurali, differenti tra MViV e MViR, che influiscono sulla performance emodinamica della bioprotesi impiantata e conseguentemente sul risultato clinico. Le bioprotesi chirurgiche, ad esempio, hanno una conformazione circolare, una buona radio-opacità e forniscono un buon ancoraggio alla nuova bioprotesi “balloon-expandable”, riducendo il rischio di insufficienza residua. Al contrario, i vari anelli protesici possono avere caratteristiche differenti come disegno, radio-opacità e rigidità. Alcuni anelli possono provocare la deformazione della bioprotesi impiantata ed essere associati a maggior incidenza di leak significativi. Oltre a ciò, il lembo anteriore mitralico nativo è solitamente più ampio rispetto al lembo protesico degenerato; per tale motivo il rischio di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro è aumentato nel MViR rispetto al MViV[1]Bapat VN. Mitral Valve-in-Valve, Valve-in-Ring, and Valve-in-Mitral Annular Calcification: Are We There Yet? Circulation. 2021;143:117-119.. Il primo step per la buona riuscita di queste procedure è il corretto screening del paziente candidato a MViV e MViR. L’integrazione delle metodiche di imaging, diagnostica ecocardiografica e soprattutto TAC, permette di effettuare un accurato planning procedurale e di stimare, ad esempio, il rischio di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro e di effettuare un corretto “sizing” della protesi. Per ridurre il rischio di ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro, in alcuni casi può essere presa in considerazione l’alcolizzazione preventiva del setto interventricolare o la lacerazione del lembo anteriore mitralico, procedure che però aumentano la complessità dell’intervento. Un dato interessante dello studio di Simonato et al., in linea con altre evidenze, è il progressivo incremento negli anni delle procedure di MViV e MViR condotte per via percutanea trans-settale. Nella casistica riportata, l’approccio percutaneo non sembra