The ‘Ten Commandments’ for the 2023 European Society of Cardiology guidelines for the management of endocarditis

Le Linee Guida, che aggiornano le precedenti del 2015, sono state redatte con approccio multidisciplinare, soprattutto focalizzando gli aspetti clinici e cercando di fornire raccomandazioni e consigli pratici nella cura dei pazienti, spesso problematici, affetti da endocardite. Le aree trattate riguardano la prevenzione, la diagnosi, il trattamento antibiotico, le indicazioni chirurgiche, le complicanze sistemiche e il trattamento a lungo termine. Sono state incluse nel documento 42 nuove raccomandazioni e riviste 23 rispetto alle precedenti Linee Guida. Si è sottolineato soprattutto l’importanza dell’Endocarditis Team, una squadra multidisciplinare di esperti, il cui ruolo è fondamentale per i centri di riferimento e soprattutto per i centri di cura delle patologie valvolari. Nonostante questo sforzo, molte raccomandazioni hanno un livello di evidenza C, soprattutto per quanto riguarda la terapia antibiotica per la mancanza di studi recenti di qualità in questo ambito. Ecco i dieci comandamenti:

• prevenzione: è necessario individuare nei pazienti il livello di rischio di endocardite. Mentre le misure preventive generali sono raccomandate a partire dal rischio intermedio, la profilassi antibiotica per le procedure dentistiche è raccomandata solo per i pazienti ad alto rischio (vedi Tabella 1);
• l’Endocarditis Team deve essere composto da un cardiologo e un infettivologo nei centri di riferimento, mentre per i centri di cura delle patologie valvolari deve essere presente anche il cardiochirurgo;
•  la diagnosi deve basarsi sui dati clinici, microbiologici, ecocardiografici. L’imaging avanzato può essere utile in alcuni casi controversi: in particolare i risultati delle indagini TC, PET/TC e la scintigrafia con globuli bianchi marcati sono ora da considerare tra i criteri maggiori per la diagnosi dell’endocardite (vedi Tabella 2 e 3);
• i pazienti stabili, dopo 10 giorni di appropriata terapia antibiotica o 1 settimana dopo correzione chirurgica possono essere “switchati” a terapia antibiotica parenterale ambulatoriale oppure a terapia orale; tuttavia, è necessario prima dello “switch” ripetere l’eco trans-esofageo;
• la chirurgia ha un ruolo chiave nel trattamento dell’endocardite. Le principali indicazioni sono lo scompenso e l’embolismo. Il timing varia tra l’emergenza (entro 24 ore), l’urgenza (3-5 giorni), la non-urgenza (entro il ricovero) dipendendo dal quadro clinico;
• l’imaging con RMN o PET-TC è raccomandato in caso di spondilodiscite o osteomielite vertebrale;
• la trombectomia meccanica può essere considerata nei pazienti con stroke embolico. La chirurgia non deve essere differita nei pazienti con stroke ischemico;
• l’endocardite delle protesi valvolari ha un outcome peggiore rispetto all’endocardite delle valvole native;
• l’endocardite correlata a device infetto ha una morbidità e mortalità elevata. La rimozione dei device infetti è raccomandata quando la diagnosi di endocardite è definita, oppure probabile con persistente batteriemie;
•  l’endocardite delle sezioni destre è in crescita per l’aumento degli impianti di device, i cateteri da infusione in permanenza e l’aumento dei pazienti PWID (persons who inject drugs). Il battere coinvolto nella maggior parte dei casi è lo Staphilococcus Aureus.