Trattamento antitrombotico nei pazienti sottoposti a chiusura dell’auricola: anticoagulante low-dose o doppia terapia antipiastrinica?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Nei pazienti sottoposti a chiusura dell’auricola (LAAO), la terapia iniziale € solitamente basata su una doppia terapia antiaggregante (ASA e clopidogrel) per tre mesi. E stata proposta in alternativa^[1]Della Rocca DG, Magnocavallo M, Di Biase L, et al. Half-dose direct oral anticoagulation vs standard antithrombotic therapy after left atrial appendage occlusion. JACC Cardiovasc Interv. … Continua a leggere una terapia anticoagulante a basso dosaggio, ma non é stata mai verificata in appositi trial randomizzati di confronto.

Lo studio in esame

Lo studio ADALA (Apixaban vs Dual Antiplatelet Therapy Study After Left Atrial Appendage Occlusion) ha valutato in pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a LAAO efficace (privi di complicanze a 4 ore dalla procedura) una terapia di tre mesi con doppio antiaggregante (DAPT group: ASA + clopidogrel 75 mg, previa somministrazione di loading dose di 600 mg) versus terapia anticoagulante a dosaggio ridotto (low-dose DOAC group: apixaban 2,5 mg x 2 al dì per tre mesi). Successivamente, tutti i pazienti sono stati trattati con ASA 100 mg/die. Sono stati esclusi pazienti con sindrome coronarica acuta.
ll trial € stato disegnato sulla base dell’ipotesi di superiorità di low-dose DOAC versus DAPT (riduzione del composite primary endpoint – bleeding maggiore BARC ≥3 e eventi tromboembolici quali stroke, embolismo sistemico, trombosi del device). Dei 152 pazienti necessari, ne sono stati randomizzati 90 per la sopraggiunta emergenza Covid. L’età media era 76.6 [8.1], 30 donne [33.3%] e 60 uomini [66.7%] con CHADSVASc score 4.0 [1.5] e storia di bleeding maggiore in 53 pazienti (68.8%). In circa il 70% dei casi nei due gruppi il device LAAO é stato il dispositivo più frequentemente impiantato. E’ stato eseguito un eco trans-esofageo a 1 mese nel 92.2% dei pazienti e a 3 mesi nel 75.5% dei pazienti. L’endpoint primario a 3 mesi si é verificato in 12 pazienti (13.3%): 4.6% nel “low-dose DOAC group” e 21.7% nel “DAPT group” (hazard ratio [HR], 0.19; 95%CI, 0.04- 0.88; P=.02). Vi era una differenza significativa tra i due gruppi nell’endpoint di efficacia (0% vs 8.7%; P=.045) senza differenze nell’endpoint di safety 4.6% vs 13.0%; P=.17).
La Tabella mostra l’incidenza delle singole componenti dell’endpoint primario nei due gruppi. | pazienti con trombosi del device (4, tutti nel DAPT group) sono stati trattati con anticoagulante a bassa dose per 1 mese con completa risoluzione. La maggior parte dei bleeding erano di origine gastrointestinale.

Take home message

In questo piccolo studio randomizzato di pazienti sottoposti a LAAO, il trattamento per 3 mesi con bassa dose di apixaban ha ridotto un endpoint composito di efficacia e sicurezza, rispetto a una doppia terapia antiaggregante. I dati vanno interpretati con cautela vista la scarsa numerosità del campione.

Interpretazione dei dati

del device rispetto alla DAPT ma anche gli eventi emorragici maggiori sono risultati numericamente inferiori nel gruppo randomizzato ad apixaban a bassa dose. Nonostante per gli episodi di bleeding non si sia raggiunta la significatività statistica (per la modesta numerosità del campione), la differenza tra i due trattamenti antitrombotici sfiora i 9 punti percentuali. La popolazione studiata era ad alto rischio emorragico (del resto è proprio in questa tipologia di popolazione che l’impianto di dispositivi per LAAO appare utile) senza differenze significative tra i due gruppi: in effetti, si era verificato un precedente bleeding maggiore nel 59.1% dei pazienti randomizzati a terapia anticoagulante e nel 58.7% di quelli randomizzati alla DAPT. Globalmente, — si erano verificati eventi emorragici in anamnesi (maggiori e minori) nella quasi totalita dei pazienti, con una prevalenza numerica, non significativa, di emorragie gastrointestinali in quelli randomizzati al braccio DAPT. | dati di questo studio confermano precedenti risultati in studi osservazionali: Della Rocca e coll. hanno riportato dati analoghi in un’ampia casistica (655 pazienti, di cui 198 in anticoagulante a bassa dose, mentre 357 erano in singola terapia antipiastrinica) seguita per 13 mesi. Tra i pazienti anticoagulati non si osservé trombosi del device (contro il 3.4% dei pazienti in terapia antipiastrinica, p=0.009) e furono registrati anche meno eventi emorragici (0.5 % vs. 3.9%; p=0.018).