Inquadramento L’efficacia e la sicurezza dell’utilizzo di statine nei soggetti anziani, senza precedente patologia cardiovascolare, è tuttora oggetto di discussione[1]Gurwitz JH, Go AS, Fortmann SP. Statins for primary prevention in older adults: uncertainty and the need for more evidence. JAMA 2016;316:1971-2. poiché le evidenze a favore sono derivate da studi generali su popolazioni non selezionate per età e non da trial specificamente disegnati negli individui di età avanzata. Inoltre, questi pazienti hanno una serie di patologie concomitanti associate, che necessitano di politerapie che potrebbero generare interazioni farmacologiche con le statine[2]Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-207.. Infine, vi è tuttora incertezza sulla sicurezza della somministrazione a lungo termine di farmaci ipolipemizzanti rispetto allo sviluppo di demenza. Lo studio in esame Lo studio, randomizzato, in doppio cieco placebo-controllato, condotto sul territorio con la collaborazione di medici generalisti in Australia, ha arruolato 9.971 partecipanti di età ≥ 70 anni senza precedenti di malattia cardiovascolare (assenza di infarto, stroke, angina, scompenso, patologia carotidea, periferica, aneurisma aortico, esiti di bypass o PCI) diabete o demenza. I pazienti sono stati invitati a due visite con intervallo di 4 settimane durante le quali eseguivano un test cognitivo, esami di laboratorio, dove venivano accertate eventuali invalidità (utilizzando per valutare l’indipendenza fisica l’indice di Katz) e assumevano placebo (per testare l’aderenza alla terapia). Al termine di questo periodo avveniva la randomizzazione ad atorvastatina 40 mg (n= 4.984) o placebo (n=4.987). L’endpoint primario era duplice: L’età media era di 74.7 anni, il 52% era rappresentato da donne; il 46% assumeva farmaci ipotensivi, il 21% farmaci analgesici e 15% farmaci anticoagulanti o antiaggreganti. Il valore medio di colesterolo LDL basale era 127 mg/dL, ridotto di 48 mg/dL nel gruppo assegnato ad atorvastatina e di 16 mg/dL nel gruppo placebo. L’aderenza alla terapia statinica è stata del 66% a 3.1 anni e 55.6% a 5 anni; per il placebo le percentuali corrispondenti sono state 61.3% e 47.0%. A una mediana di follow-up di 5.9 anni, l’endpoint primario 1 si è verificato nel 10.9 per 1.000 persone/anno nel gruppo atorvastatina e nel 15.5 per 1.000 persone/anno nel gruppo placebo (hazard ratio, 0.70; 95% confidence interval [CI], 0.61 – 0.82; P<0.001). La riduzione operata da atorvastatina è stata ampia per l’infarto miocardico (2.9 per 1.000 persone/anno versus 5.0 per 1.000 persone-anno, hazard ratio 0.57; 95% CI, 0.43 – 0.75) e la necessità di rivascolarizzazione coronarica (4 versus 7 per 1.000 persone/anno, hazard ratio 0.57; 95% CI, 0.45 – 0.72), mentre non è stata significativamente differente la mortalità per ogni causa (13.0 versus 14.3 per 1.000 persone-anno) e quella cardiovascolare (2.4 per 1.000 persone-anno nei due gruppi). Non significativamente differenti anche l’insorgenza di demenza e invalidità. Per quanto riguarda l’endpoint 2 esso si è verificato nel 21.6 per 1.000 persone/anno del gruppo atorvastatina e nel 23 per 1.000 persone/anno del gruppo placebo (hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.84 – 1.05; P=0.25) (Figura 1). Sono stati riportati eventi avversi seri nel 2.7% del gruppo atorvastatina e nel 2.7% del gruppo placebo. È da notare l’aumento di diabete (4% versus 2.7%), di disturbi epatobiliari (1.4% versus 0.3%) e muscoloscheletrici (32% versus 29.4%) nel gruppo atorvastatina rispetto al placebo. Take home message In una popolazione anziana seguita per una mediana di follow-up di circa 6 anni, l’utilizzo di atorvastatina in prevenzione primaria ha ridotto un endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto, stroke e rivascolarizzazione coronarica, ma non ha aumentato la sopravvivenza senza comparsa di demenza o invalidità. Interpretazione dei dati Lo studio è di grande importanza clinica in quanto è il primo appositamente disegnato nella popolazione anziana per verificare l’efficacia e la sicurezza della terapia con statine in prevenzione primaria. La riduzione dell’endpoint primario (costituito dal composito di morte cardiovascolare, infarto, stroke, necessità di rivascolarizzazione) è stato ottenuto grazie a una riduzione di infarto miocardico e della necessità di rivascolarizzazione coronarica, mentre nessun effetto favorevole è stato dimostrato nè sulla mortalità cardiovascolare nè su quella per ogni causa. Come osservano gli autori, tuttavia, le morti per causa cardiaca sono state relativamente poche (il 20% di quelle totali) non permettendo quindi di evidenziare una efficacia in proposito del farmaco. Lo studio invece non ha mostrato una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda l’altro endpoint primario costituito dalla mortalità per ogni causa, dall’evenienza di demenza e di invalidità (vedi Figura). Anche questo risultato, peraltro può essere considerato un successo del farmaco, che non mostrerebbe effetti collaterali tali da contrastare la sua efficacia terapeutica nel ridurre gli eventi cardiovascolari. Vi è da segnalare tuttavia che alcuni eventi avversi (disturbi muscolo scheletrici ed epatobiliari così come l’insorgenza di diabete) sono risultati più frequenti, benchè in percentuali modeste, nei pazienti randomizzati ad atorvastatina. Considerando i risultati nei sottogruppi (Figura 2) si può notare come i benefici maggiori indotti dalla statina, si siano osservati negli individui anziani con pressione arteriosa più elevata (la differenza nei pazienti con PA sistolica < 128 mmHg non è significativa, al contrario di quanto osservato in coloro che avevano valori pressori più alti), nei soggetti con BMI elevato (al contrario se il BMI era < 25 il beneficio appare modesto) e con colesterolo HDL nel terzile più basso. Non è stato possibile valutare la presenza di una possibile interazione nei risultati ottenuti per queste variabili, in quanto la rivista non consente tale analisi. Pur in assenza di un dato statistico a conforto, sembrerebbe tuttavia che gli effetti favorevoli più ampi siano stati raggiunti nei soggetti a rischio più elevato. Sarebbe perciò auspicabile una analisi dei dati basata sulla suddivisione dei pazienti in base al profilo di rischio, in quanto potrebbe permettere una personalizzazione della prevenzione primaria nel paziente anziano. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Gurwitz JH, Go AS, Fortmann SP. Statins for primary prevention in older adults: uncertainty and the need for more evidence. JAMA 2016;316:1971-2. ↑2 Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl

Inquadramento La doppia terapia antipiastrinica (DAPT), dopo una sindrome coronarica acuta, può essere protratta oltre i 12 mesi canonici se vi è un elevato rischio ischemico. Tuttavia il prolungamento della DAPT può causare un aumento degli eventi emorragici[1]Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, et al. Development and validation of a prediction rule for benefit and harm of dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention. … Continua a leggere. Alcuni studi recenti hanno mostrato la superiorità di clopidogrel versus ASA quale terapia a lungo termine in prevenzione secondaria[2]Koo B-K, Kang J, Park KW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, … Continua a leggere. Resta da verificare se la monoterapia con clopidogrel possa rappresentare una alternativa valida alla DAPT protratta nei casi in cui questa terapia sia ritenuta necessaria. Lo studio in esame Lo studio condotto in 19 centri della Corea del Sud ha randomizzato in aperto 3.203 pazienti sottoposti a PCI con impianto di DES e già trattati con DAPT per 12 mesi senza aver manifestato eventi ischemici o emorragici: 1.601 sono stati assegnati a terapia con solo clopidogrel, mentre 1.602 hanno prolungato la DAPT. Per essere inclusi, i pazienti dovevano avere almeno un criterio clinico o angiografico di elevato rischio ischemico (PCI per sindrome coronarica acuta 79%, diabete 40%, tronco comune non protetto 10%, lesioni lunghe diffuse 68%, biforcazioni 27%, coronaropatia multivasale con multipli stent 35%). La durata del follow-up previsto era 24 mesi. I pazienti così arruolati avevano un’età media di 62.6 anni e il 19% era rappresentato da donne. Gli infarti (STEMI e NSTEMI) costituivano il 50% della casistica. Il disegno dello studio prevedeva una non-inferiorità di clopidogrel versus la DAPT, ipotizzando una incidenza di eventi inclusi nell’endpoint primario (net adverse clinical events: composito di morte per ogni causa, infarto, stroke, trombosi di stent, bleeding BARC 2,3,5) con un margine di non-inferiorità di 2.3%, valutato sul valore più alto dell’intervallo di confidenza al 90%. A 24 mesi, l’endpoint primario si è verificato nel 5% del gruppo clopidogrel e nel 5.1% del gruppo DAPT (differenza di rischio −0.1%, 90% CI da −1.3 a 1.2; P=0.001 per non-inferiorità). Vi è stato un significativo eccesso di eventi ischemici (morte per ogni causa, infarto, stroke, trombosi di stent) nel gruppo clopidogrel (3.7%) rispetto a DAPT (1.6%, hazard ratio – HR -, 2.33; 95% CI 1.47 – 3.69; P<0.001), mentre i BARC 2, 3, o 5 sono risultati inferiori nel gruppo clopidogrel rispetto a DAPT (1.8% versus 4.1%, HR 0.43; 95% CI 0.27 – 0.67; P<0.001). Anche il bleeding maggiore (BARC 3 e 5) risultava significativamente minore nel gruppo clopidogrel (0.9% versus 2.2%, HR 0.42, 95% CI 0.23 – 0.78). I risultati sono mostrati nella Tabella. Take home message Nei pazienti ad alto rischio ischemico una terapia con clopidogrel, iniziata a 12 mesi da un intervento di PCI è risultata non inferiore per un endpoint composito che includeva eventi ischemici ed emorragici rispetto a una doppia terapia antiaggregante composta da ASA e clopidogrel a un follow-up di 24 mesi. Interpretazione dei dati Il trial fornisce un contributo interessante, ma non risolutivo, all’annoso problema del trattamento antipiastrinico ottimale nel paziente sottoposto a PCI, una volta terminato il periodo canonico di 12 mesi di DAPT. La popolazione inclusa nello studio è definita dagli autori “ad alto rischio ischemico”, ma la sola caratteristica di essere stati sottoposti a PCI per una sindrome coronarica acuta (presente nel 79% dei pazienti) già li abilitava a essere considerati eleggibili per lo studio. Guardando anche il risultato nei sottogruppi (Figura) non sembrerebbe esservi scampo: se si adotta una DAPT protratta il rischio di bleeding cresce significativamente (anche quello maggiore), mentre se si opta per un trattamento con il solo clopidogrel il rischio di eventi ischemici (non solo considerati globalmente, ma anche per le singole componenti, quali mortalità e infarto miocardico) aumenta in modo significativo. Sembrerebbe perciò di difficile soluzione il dilemma relativo al “trade off” tra eventi ischemici ed emorragici. Nello studio DAPT[3]Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, et al. Development and validation of a prediction rule for benefit and harm of dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention. … Continua a leggere i cui risultati avevano portato a conclusioni analoghe (includendo tuttavia molti pazienti trattati con DES di prima generazione) una analisi a posteriori individuava nel DAPT score – uno strumento di utilità clinica – con punteggi che erano potenzialmente utili per raccomandare una DAPT protratta o una monoterapia antipiastrinica nei singoli pazienti; nello studio A-CLOSE, invece, l’utilizzo di questo score non ha portato ad alcuna divaricazione degli eventi (come può vedersi nella Figura). Peraltro lo studio DAPT-MVD, recentemente pubblicato, ha mostrato come una DAPT prolungata (composta da ASA e clopidogrel) possa ridurre gli eventi ischemici, rispetto a una monoterapia con ASA, senza che aumentino le emorragie in una casistica selezionata per alto rischio ischemico (coronaropatia multivasale)[4]Tian J, Wang Z, Wang Y, et al. DAPT-MVD Trial Investigators. Extended Dual Antiplatelet Therapy for Multivessel Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2026;395:233-242. doi:10.1056/NEJMoa2517588.. In quello studio, tuttavia, i pazienti che avessero avuto eventi emorragici nei primi 12 mesi di trattamento venivano esclusi (mentre nell’A-CLOSE l’esclusione riguardava solo eventi emorragici avvenuti nei tre mesi precedenti l’arruolamento) selezionando pazienti a minor rischio emorragico[5]Tian J, Wang Z, Wang Y, et al. DAPT-MVD Trial Investigators. Extended Dual Antiplatelet Therapy for Multivessel Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2026;395:233-242. doi:10.1056/NEJMoa2517588.. La letteratura è stata recentemente prodiga di lavori che hanno mostrato l’utilità di ridurre temporalmente la DAPT, soprattutto in popolazioni ad alto rischio emorragico, anche grazie alla implementazione di score di rischio affidabili, costruiti ad hoc. Va ricordato che in quegli studi la monoterapia con clopidogrel non si è mostrata efficace come la monoterapia con ticagrelor, capace invece di ridurre gli eventi emorragici (rispetto a una DAPT composta da ASA e ticagrelor) senza penalizzare gli eventi ischemici, con una focalizzazione temporale rivolta soprattutto ai primi mesi successivi alla PCI[6]Landi A, De Servi S, De Luca L. Aspirin-free strategies after

Inquadramento Prasugrel e ticagrelor sono due potenti inibitori del recettore piastrinico P2Y12, utilizzati in associazione ad ASA in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS). Lo studio ISAR REACT 5 ha mostrato una superiorità di prasugrel nei confronti di ticagrelor nel ridurre gli eventi ischemici successivi alla procedura di PCI[1]Schüpke S, Neumann F-J, Menichelli M, et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524-34.. Tuttavia, questo studio è stato criticato per alcuni aspetti metodologici e di conduzione del follow-up. È stato anche osservato che la somministrazione di prasugrel ad anatomia coronarica nota (al contrario di ticagrelor generalmente assunto prima della esecuzione di coronarografia) potrebbe aver determinato l’esito del confronto[2]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. Pretreatment with prasugrel in non–ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013; 369:999-1010.. Una meta-analisi recente avrebbe confermato la superiorità di prasugrel rispetto a ticagrelor nel ridurre gli eventi ischemici post-PCI[3]Maqsood MH, Feit F, Kaul U, et al. Efficacy and safety of prasugrel, ticagrelor, or clopidogrel after percutaneous coronary intervention: a systematic review and metaanalysis. JAMA Cardiol 2026;11: … Continua a leggere. Lo studio in esame Lo studio SWITCH-SWEDEHEART è basato su dati presenti nel registro Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR), che include tutte le procedure di PCI eseguite in Svezia e che è una componente del registro SWEDEHEART, nel quale sono inseriti tutti i pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta. Esso è stato condotto in 7 regioni, comprendenti circa la metà dei pazienti svedesi, suddivise in tre gruppi (cluster). Tutti i pazienti nei 3 cluster assumevano una DAPT costituita da ASA e ticagrelor 90 mg x2 al dì; dopo 9 mesi il primo cluster ha “switchato” a prasugrel (10 mg/die tranne che per pazienti di età ≥ 75 anni o peso < 60 Kg nei quali è stata usata la dose di 5 mg/die) proseguito fino al termine dello studio; dopo altri 9 mesi il secondo cluster è passato a prasugrel, mentre il terzo cluster ha “switchato” a prasugrel dopo altri 9 mesi. Lo studio si è esteso per 4 periodi di 9 mesi (iniziato nel maggio 2021 è terminato a fine agosto 2024) cui è seguito un periodo di 1 anno di follow-up. Sono stati globalmente inclusi nello studio 17.095 pazienti, di cui 9.444 assegnati a ticagrelor e 7.651 a prasugrel. La differenza è dovuta a un periodo di “blanking” durante il quale due dei tre cluster avrebbero dovuto assegnare prasugrel, ma non lo hanno potuto fare per problemi di mancata disponibilità del farmaco. L’età media è stata 69.8 anni, il 36.8% dei pazienti aveva almeno 75 anni e il 27.8% era rappresentato da donne. Gli STEMI erano il 39.4% dei pazienti e NSTEMI il 43.7%. Il 10% circa dei pazienti assumeva anche un anticoagulante (mentre, come noto, tale terapia rappresentava un criterio di esclusione nei trial di riferimento sia per ticagrelor che prasugrel). Il farmaco al cui trattamento venivano randomizzati i pazienti, fu effettivamente dispensato al 75% dei pazienti assegnati a ticagrelor, ma solo al 60% di quelli assegnati a prasugrel (il 10% di questi ultimi assunse erroneamente ticagrelor al posto di prasugrel). Inoltre, durante lo studio, il 12.7% dei pazienti del gruppo ticagrelor hanno switchato ad altro inibitore di P2Y12, così come l’8.7% dei pazienti del gruppo prasugrel. Lo studio è stato disegnato ipotizzando una superiorità di prasugrel su ticagrelor con una riduzione attesa del 25% (7.5% versus 10%) dell’endpoint primario, un composito di morte per ogni causa, infarto miocardico e stroke a 1 anno di follow-up. L’endpoint primario si è verificato nell’11.8% dei pazienti del gruppo ticagrelor e nell’11.1% di quelli nel gruppo prasugrel (adjusted odds ratio -AOR- 0.90; 95% CI 0.77 – 1.06), mentre il bleeding maggiore (valutato sulla classificazione ICD-10) è occorso rispettivamente nel 4.2% e 4.4% dei pazienti (AOR 0.80; 95% CI, 0.64 to 0.99). Take home message In una popolazione non selezionata di pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a PCI, l’utilizzo di prasugrel in doppia terapia antiaggregante non ha ridotto gli eventi ischemici rispetto a una terapia con ticagrelor. Interpretazione dei dati Gli indubbi pregi dello studio consistono nell’aver innestato uno studio randomizzato (per cluster, cioè per gruppi di ospedali) nel registro SWEDEHEART, riuscendo così ad arruolare una popolazione “real world” a rischio molto più alto rispetto a quella generalmente selezionata dai trial convenzionali. Basti pensare che la mortalità per ogni causa a 1 anno è stata di circa il 7%, cui va aggiunto un 3.5% di pazienti deceduti nella prima settimana dall’evento acuto non inclusi nello studio. Dati davvero impressionanti, cui non eravamo abituati da tempo e che devono far riflettere la comunità scientifica sulla rilevanza clinica di studi eseguiti in popolazioni poco rappresentative del “real world”, nei quali la mortalità è generalmente un quarto di quella osservata nello studio svedese. L’età media nello studio SWITCH SWEDEHEART è stata di circa 70 anni, con il 37% degli arruolati almeno settantacinquenni, un risultato che rende urgente rivolgere sempre più l’attenzione alla popolazione anziana che costituisce ormai oltre un terzo dei pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta. Questo vantaggio, tuttavia, rappresenta anche il limite principale dello studio. Infatti, negli studi di “cluster randomization” è difficile ottenere una perfetta aderenza allo schema di randomizzazione. La Figura mostra come prasugrel (identificato dalla stella) sia stato assunto solo dal 60% dei pazienti che avrebbero dovuto essere assegnati a quel farmaco e di cui si sono ottenute informazioni (che rappresentano solo l’80% di quelli che avrebbero dovuto assumere prasugrel). Inoltre, forse per semplificare il protocollo per tutti i centri, sono stati inseriti nello studio anche i pazienti in terapia anticoagulante (che erano esclusi dai trial principali in cui prasugrel e ticagrelor erano stati somministrati in doppia terapia antiaggregante nelle sindromi coronariche acute). Con queste pesanti limitazioni, appare quindi difficile trovare un orientamento utile alla pratica clinica sulla base dei dati forniti da questo trial. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Schüpke S, Neumann F-J, Menichelli M, et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524-34.

Inquadramento Una serie di studi ha mostrato come in pazienti sottoposti a stenting coronarico e inizialmente trattati con doppia terapia antipiastrinica (DAPT), una sospensione dell’ASA da 1 a 3 mesi dopo l’evento indice riduca il rischio di bleeding senza aumentare il rischio ischemico[1]Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med 2019; 381:2032-42.. Lo studio STOPDAPT 3, ha mostrato come nel primo mese post-PCI una strategia di singola terapia antiaggregante con prasugrel omettendo l’ASA in pazienti con sindrome coronarica acuta o ad alto rischio emorragico non ha ridotto gli eventi emorragici, con una tendenza peraltro all’incremento di eventi ischemici (come la trombosi subacuta di stent) rispetto a una DAPT standard (prasugrel + ASA)[2]Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, et al. An aspirin-free versus dual antiplatelet strategy for coronary stenting: STOPDAPT-3 randomized trial. Circulation 2024;149:585-600.. Dopo il primo mese i pazienti in quel trial venivano switchati a clopidogrel e ASA, farmaci che venivano proseguiti sino a 12 mesi. Non vi sono trial nei pazienti STEMI sottoposti a PCI primaria nei quali sia stata inizialmente omessa l’ASA e abbiano proseguito la monoterapia con inibitore di P2Y12 sino al 12esimo mese, confrontando tale strategia con la DAPT di 1 anno. Lo studio in esame Lo studio randomizzato, multicentrico, in aperto, è stato condotto in 69 centri giapponesi in 2.216 pazienti STEMI entro 12 ore dall’esordio dei sintomi (escludendo quelli in terapia anticoagulante o con attesa di vita <1 anno) sottoposti a PCI primaria. Essi sono stati assegnati a una strategia di singola terapia antipiastrinica (prasugrel a bassa dose, dose di carico 20 mg seguito da dose di mantenimento di 3.75 mg, n=1.109) oppure a una DAPT (prasugrel e ASA, n=1.107) e poi seguiti per 12 mesi. Per scongiurare un rischio di trombosi dello stent correlato alla monoterapia con prasugrel (come evidenziato nel trial STOPDAPT-3)[3]Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, et al. An aspirin-free versus dual antiplatelet strategy for coronary stenting: STOPDAPT-3 randomized trial. Circulation 2024;149:585-600. è stata effettuata una analisi ad interim dopo l’arruolamento dei primi 900 pazienti. Il calcolo del campione è stato effettuato prevedendo una incidenza di eventi inclusi nell’endpoint primario a 12 mesi (morte per ogni causa, infarto, stroke) del 7%, ipotizzando una non-inferiorità della monoterapia versus la DAPT con un margine di non-inferiorità del limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95% pari all’1.5%. L’età media era 69 anni, il 39% era diabetico, e l’8,2% era in classe Killip III-IV. A 12 mesi gli eventi inclusi nell’endpoint primario si sono verificati nell’11% dei pazienti del gruppo in monoterapia versus 8.5% del gruppo DAPT (hazard ratio -HR-, 1.34; 95% intervalli di confidenza [CI], 1.02 -1.75; P=0.40) non soddisfacendo il criterio di non-inferiorità (Figura). La differenza è risultata dipendere da un maggior numero di infarti (periprocedurali e spontanei) nel gruppo in monoterapia (2.9% versus 1.3%, HR 2.24, 95% CI 1.19–4.21) senza differenze significative per quanto riguardava la mortalità per ogni causa (6.6% versus 6.3%, HR 1.08; 95% CI, 0.78 to 1.49) e la trombosi di stent (1.4% versus 1.5%, HR 0.94; 95% CI, 0.46 a 1.89). I bleeding maggiori (BARC 3 o 5) sono invece risultati meno numerosi nel gruppo in monoterapia (5.6% versus 8.4%, HR 0.66; 95% CI, 0.47 a 0.91). Le analisi landmark a 30 giorni, hanno mostrato come la maggior parte degli eventi sia ischemici che emorragici si siano verificati nel primo mese di trattamento. Take home message Nei pazienti STEMI trattati con PCI primaria, una monoterapia con prasugrel a bassa dose iniziata prima della PCI non è risultata “non-inferiore” rispetto a una doppia terapia antiaggregante (ASA + prasugrel a bassa dose) per un outcome primario comprendente gli eventi ischemici a 12 mesi. Interpretazione dei dati Lo studio PREMIUM ribadisce i risultati di altri trial precedenti (STOPDAPT-3 e NEO-MINDSET) concordando sulla necessità di una doppia terapia antiaggregante (DAPT) basata su ASA e inibitore di P2Y12 nella fase acuta e subacuta di una sindrome coronarica acuta trattata con PCI. Lo studio, rispetto ai precedenti, presenta alcune peculiarità. Innanzitutto, è rivolto a una popolazione di soli pazienti STEMI prevalentemente anziani (l’età media era di oltre 69 anni, decisamente più elevata rispetto a 59.5 anni di quella arruolata nello studio brasiliano NEO-MINDSET)[4]Guimarães PO, Franken M, Tavares CAM, et al. Early withdrawal of aspirin after PCI in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2025;393:2095-106. e a maggior rischio (l’8.2% dei pazienti era in classe NYHA III e IV). Questi dati spiegano una mortalità per ogni causa a 12 mesi del 6.5%, quasi doppia rispetto a quella osservata in NEO-MINDSET (3.3%). Inoltre, la PCI veniva eseguita in assenza di ASA nello studio PREMIUM, mentre nello studio brasiliano la randomizzazione avveniva 48 ore dopo l’ospedalizzazione, a PCI già eseguita. La differenza di outcome nei due gruppi di PREMIUM (prasugrel in monoterapia versus DAPT con prasugrel e ASA) è trainata da un eccesso di infarti, anche periprocedurali, avvenuti per lo più in seguito al completamento della rivascolarizzazione nei pazienti multivasali. Non sorprende che la DAPT abbia comportato una maggior incidenza di bleeding rispetto alla monoterapia. Stupisce, piuttosto, l’entità dei bleeding maggiori (8.4% di eventi a 1 anno BARC 3 e 5) nonostante l’utilizzo della via radiale nella quasi totalità dei pazienti e di inibitori di pompa protonica in circa il 90% dei casi. Questo dato appare solo parzialmente spiegato dalla precoce randomizzazione dei pazienti, condizione che ha comportato perciò l’inclusione tra gli eventi del bleeding periprocedurale. I risultati degli studi che hanno valutato gli effetti di una precoce sospensione dell’ASA sono univoci e sottolineano l’importanza di utilizzare una doppia terapia antiaggregante nelle fasi acute e subacute di una sindrome coronarica acuta. Una monoterapia con inibitori di P2Y12 ha chiaramente un suo razionale (riduzione dei bleeding) ma deve essere instaurata solo quando il rischio ischemico nel singolo paziente non sia elevato e permetta la sospensione di ASA. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med

Inquadramento La presenza di aterosclerosi in soggetti completamente asintomatici (aterosclerosi silente), è nota da tempo ed è descritta, a seconda delle popolazioni studiate e delle tecniche di imaging utilizzate, nel 40%-80% degli individui testati[1]Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78.. Tuttavia, le informazioni della letteratura riguardano per lo più popolazioni di età media o avanzata, mentre è ancora indefinita la prevalenza di questa patologia arteriosa subclinica nei soggetti più giovani e nelle donne. Inoltre le strategie di prevenzione primaria sono tuttora basate sulla prevalenza dei fattori di rischio tradizionale, non considerando per ora le informazioni fornite dall’imaging. Lo studio in esame Lo studio è stato condotto in Danimarca e Spagna e ha raccolto 16.808 soggetti senza precedenti di malattia cardiovascolare, di età compresa tra 18 e 70 anni. Una patologia aterosclerotica silente è stata indagata con tecniche di imaging doppler (per carotidi e arterie femorali), oppure con TC coronarica per quanto riguarda il distretto coronarico. Un imaging completo dei tre territori è stato effettuato in 13.186 soggetti (disponibile a livello carotideo in 16.317 partecipanti, a livello femorale in 15.844 e coronarico in 14.140). L’età media dei partecipanti è stata di 45±12 anni e il 51.4% erano donne. Una arteriopatia silente era presente globalmente nel 57.1% dei partecipanti, con prevalenze differenti a seconda dell’età (8.7% tra gli uomini e 6.7% tra le donne di età compresa tra 18 e 29 anni; 34.6% e 21.3% rispettivamente per range di età tra 30-39 anni con un aumento progressivo negli anni successivi. Nei giovani, la prevalenza della malattia era maggiore a livello femorale e confinata a un singolo distretto, mentre una aterosclerosi limitata al solo distretto coronarico era rara a ogni intervallo di età (≤9.3% per gli uomini e ≤5.0% per le donne) e non si accompagnava solitamente a presenza di calcio. La prevalenza della malattia aterosclerotica aumentava parallelamente per i vari distretti negli uomini, mentre nelle donne era predominante la patologia carotidea e solo a età avanzata gli altri due distretti ne risultavano coinvolti. Considerando tutti i soggetti nei quali era stata riscontrata una patologia coronarica, l’82% aveva anche una localizzazione periferica. Il volume di placca risultava maggiore a livello coronarico che negli altri distretti. La sua progressione nel tempo (valutata non nei singoli soggetti, ma come prevalenza di malattia nei vari scaglioni di età crescente) era maggiore per gli uomini che per le donne a livello carotideo e coronarico, mentre a livello femorale la progressione era simile nei due sessi. Globalmente, i soggetti con aterosclerosi silente avevano un profilo di rischio più elevato (valutato con SCORE2), rispetto ai soggetti senza aterosclerosi. Tuttavia, uno SCORE-2 alto era altamente specifico per presenza di aterosclerosi silente (99.8%), ma poco sensibile (1.9%) con una discordanza maggiore nei giovani e per fattore di rischio considerato (vedi Figura). Take home message Lo studio dimostra che l’aterosclerosi silente è già presente in età giovanile e progredisce con l’età coinvolgendo più territori con differenze riscontrate tra maschi e femmine. Interpretazione dei dati Il dato principale dello studio risiede nell’evidenza di una ampia prevalenza della patologia aterosclerotica silente in una popolazione di soggetti senza precedenti clinici di malattia cardiovascolare. Impressionante il dato che un terzo degli uomini e un quinto delle donne ne sono già affetti in una fascia di età compresa tra 30 e 39 anni. Il potenziale rilievo clinico è aumentato dal fatto che i tradizionali score di rischio[2]Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78., pur essendo molto specifici, sono scarsamente sensibili e perciò inutilizzabili per individuare precocemente i soggetti che potrebbero beneficiare di una prevenzione primaria. Queste osservazioni fanno sorgere una serie di domande alle quali risulta difficile dare una risposta. Quali soggetti dovremmo sottoporre a una indagine di imaging per verificare la presenza di una malattia che inevitabilmente progredirà nel tempo? È possibile individuarli in base alla presenza di alcune caratteristiche, ad esempio la familiarità per malattia cardiovascolare oppure per singoli fattori di rischio quali, ad esempio, ipertensione e fumo che sembrano maggiormente correlarsi con la patologia vasale (vedi Figura). Il frequente coinvolgimento dei distretti arteriosi anche nelle fasce giovanili non si manifesterà in malattia clinicamente conclamata in tutti i casi; come sarà possibile individuare precocemente i soggetti maggiormente predisposti? Se è vero che nello studio REACT il doppler carotideo è il test con la maggiore resa diagnostica, è anche vero però che il 18% dei partecipanti mostrava una patologia femorale in assenza di malattia carotidea. Quale indagine quindi privilegiare nei test di screening? Un dato confortante al riguardo consiste nella bassa prevalenza, in ogni fascia di età, di malattia coronarica isolata, una osservazione che fa ritenere non praticabile una strategia iniziale basata sull’esecuzione di una TC coronarica. I risultati dello studio REACT pongono questioni di grande importanza che esigono risposte pratiche per rendere veramente efficaci le nostre strategie di prevenzione primaria. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1, ↑2 Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78.

Poco tempo fa, ci ha lasciato Eugene Braunwald, un faro che ha illuminato il percorso della Cardiologia moderna. Nato a Vienna nel 1929, nel 1936 dopo l’annessione nazista, essendo di famiglia ebrea, emigrò negli Stati Uniti, trasferendosi a New York. Nel 1955 iniziò a lavorare al National Institute of Health dove, nel 1958, divenne responsabile della Cardiologia del gruppo chirurgico. Dopo una parentesi di lavoro a San Diego, nel 1972 ottenne la cattedra di Medicina al Peter Bent Brigham Hospital ad Harvard, posizione tenuta per 24 anni. Dal 1996 al 2003 è stato Chief Academic Officer del Mass General Brigham ed è successivamente rimasto come Professore Emerito alla Brigham and Harvard Medical School sino alla sua morte. Il suo nome è legato a una serie di studi fondamentali che, in un lungo percorso di circa 60 anni, hanno guidato il cammino delle conoscenze in numerosi ambiti della Cardiologia. Negli anni ’70 e ’80 dello scorso secolo, Braunwald con i suoi collaboratori ha osservato che, con una azione rapida di riapertura di una arteria coronarica occlusa, il muscolo cardiaco poteva recuperare la sua funzione contrattile. Tali studi hanno permesso di correlare il recupero di funzione a una riduzione di mortalità per infarto acuto e hanno indirizzato la ricerca clinica verso strategie di preservazione e di riperfusione del tessuto miocardico acutamente ischemico, sottolineando l’importanza di una riapertura il più precoce possibile dell’arteria occlusa. Ha posto così le basi per una serie di conquiste cliniche che hanno ridotto drasticamente la mortalità degli eventi coronarici acuti, contribuendo significativamente ai successi della Cardiologia moderna. Inoltre, le sue ricerche, condotte grazie anche all’aiuto di valenti collaboratori, hanno aiutato a chiarire le componenti del consumo miocardico di ossigeno, a indicare parametri, tuttora utilizzati, per valutare la funzione cardiaca, a comprendere la storia naturale della stenosi aortica, a sottolineare l’importanza dell’attivazione neuro-ormonale nello scompenso cardiaco e della riduzione dei valori basali di colesterolo (anche quelli considerati allora nei limiti della normalità) per diminuire la mortalità dopo un infarto miocardico, a comprendere l’emodinamica della cardiomiopatia ipertrofica. Come ha osservato Peter Libby, Mallinckrodt Professor of Medicine all’Harvard Medical School e che aveva svolto il suo training sul finire degli anni ’60 con Braunwald, “a qualunque argomento si dedicasse, le sue osservazioni erano fondamentali per trasformare la ricerca in quell’ambito”. Nel 1984 ha fondato il “Thrombolysis in Myocardial Infarction” (TIMI) group, una confederazione di medici-studiosi di altissimo profilo scientifico che ha continuato a crescere e a proporre trial (condotti in oltre 50 nazioni e 5.000 ospedali del mondo) che hanno scandito il progresso delle conoscenze in Cardiologia. Braunwald è stato un punto di riferimento e un maestro per generazioni di cardiologi, sia per chi ha avuto la fortuna di conoscerlo e di collaborare con lui in alcuni studi, sia per tutti quanti hanno consultato il suo monumentale testo “Braunwald’s Heart Disease”, autentica “Bibbia” professionale, riferimento di studio, anche oggi, per moltissimi di noi.