Unraveling wavy st segments-an unusual case of syncope.

Un paziente sulla sessantina senza anamnesi positiva per cardiopatia viene portato al Pronto Soccorso per un episodio sincopale avvenuto durante il pranzo. Da circa due mesi avvertiva, soprattutto nel pomeriggio, dolore toracico a riposo, attribuito a reflusso gastro-esofageo. All’obiettività non mostrava nulla di patologico, la sua frequenza cardiaca era 59 bpm e la pressione 130/90 mmHg. Il laboratorio non mostrava dati patologici e risultava nella norma anche la troponina ad alta sensibilità. Ricoverato e posto in telemetria continua (derivazione II), il giorno successivo lamentava il sintomo abituale (dolore al petto) durante il quale la registrazione ECG continua mostrava il tracciato riprodotto nella Figura 1.

Quali sono i dati salienti del tracciato? Quale l’iter diagnostico successivo?

L’ECG mostra un sopraslivellamento di ST seguito da una tachicardia ventricolare con frequenza crescente (“warm-up phenomenon”)  seguito da una diminuzione di frequenza (“warm-down phenomenon”) a cessazione spontanea. Il paziente è stato sottoposto a coronarografia che ha mostrato una stenosi non critica (30%) della coronaria destra. È stata posta la diagnosi di angina vasospastica e iniziata la terapia con diltiazem. Il paziente è stato poi dimesso con tale terapia, munito di defibrillatore indossabile e di un apparecchio Holter per un monitoraggio ECG protratto (2 settimane). Il paziente è rimasto asintomatico nel successivo follow-up. La sincope è un fenomeno clinico che si verifica nel 10-20% dei pazienti con angina vasospastica^[1]Nakamura M, Takeshita A, Nose Y. Clinical characteristics associated with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients with vasospastic angina. Circulation. 1987;75:1110-1116. … Continua a leggere. Può essere dovuta a bradiaritmie (BAV totale) o a tachiaritmie (fibrillazione/tachicardia ventricolare) come nel caso presentato. La diagnosi è elettrocardiografica (transitorio sopraslivellamento del tratto ST), ma nei casi in cui la sintomatologia è sospetta, ma non documentata dalla alterazione elettrocardiografica, il gold standard è rappresentato dalla iniezione intracoronarica di acetilcolina^[2]Takahashi T, Samuels BA, LiW, et al. Microvascular Network. Safety of provocative testing with intracoronary acetylcholine and implications for standard protocols. J Am Coll … Continua a leggere. La terapia si avvale soprattutto dei calcioantagonisti e dei nitrati.