Clinical risk prediction, coronary computed tomography angiography, and cardiovascular events in new-onset chest pain: the PROMISE and SCOT-HEART trials.

Nei pazienti con dolore toracico stabile, due ampi studi hanno verificato se un approccio anatomico (utilizzando in prima istanza la TC coronarica) sia da preferire rispetto a un approccio tradizionale basato sui test funzionali. I risultati sono stati divergenti in quanto lo studio PROMISE^[1]Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291–300.https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415516. non ha mostrato alcuna differenza significativa tra le due strategie, mentre lo studio SCOT-HEART ha evidenziato un beneficio in termini di outcome a lungo termine nei pazienti randomizzati alla strategia basata sull’accertamento anatomico^[2]SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease(SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet … Continua a leggere. Lo scopo del lavoro, qui succintamente presentato, è stato quello di analizzare congiuntamente le due casistiche per verificare se esistono sottogruppi di pazienti (individuati in base alla probabilità di avere una coronaropatia utilizzando il Risk Factor-weighted Clinical Likelihood model) per i quali un iniziale accertamento anatomico possa conferire un vantaggio clinico rispetto all’utilizzo standard dei test funzionali. Le variabili utilizzate nel modello sono state l’età, i sintomi, presenza di ipertensione, diabete, dislipidemia, familiarità, fumo (Figura 1).

In tal modo i 13.748 pazienti sono stati stratificati in rischio molto basso di avere una coronaropatia (≤5%, pari al 33% della casistica), basso rischio (>5%–15%, pari al 44% della casistica), e in rischio moderato/alto (>15%, pari al 23% della casistica). L’endpoint primario (morte o infarto miocardico a 3 anni) è stato globalmente osservato nel 2.3% dei pazienti. Come mostra la Figura 2, la differenza dell’endpoint primario è stata simile tra i due gruppi con differente strategia iniziale nel gruppo a rischio molto basso [risk difference-RD- 0.3%, hazard ratio (HR) 0.84 (95% CI 0.67–1.05)] e nel gruppo a rischio moderato/ alto (RD 0.5%, HR 0.88 (0.63–1.23)]. Tuttavia, nei pazienti a basso rischio, la differenza (p=0.03) è risultata statisticamente significativa a vantaggio dell’utilizzo della TC coronarica come primo strumento diagnostico [RD 0.7%, HR 0.67 (95% CI 0.47–0.97)]. L’NNT correlato all’utilizzo di TC coronarica per prevenire un evento a 3 anni è stato di 143.

La causa del beneficio osservato solo nel gruppo a basso rischio è verosimilmente secondaria al maggior (o più appropriato) utilizzo di statine, antiaggreganti e rivascolarizzazione in questa categoria di pazienti una volta individuata una coronaropatia ostruttiva o non ostruttiva. Non è invece presente l’analogo beneficio nei pazienti a rischio moderato/alto in quanto prevalentemente trattati con questi farmaci indipendentemente dalla metodologia utilizzata per diagnosticare la coronaropatia.