Coronary microvascular function and atherosclerotic plaque burden in ischaemia and no obstructive coronary arteries: a secondary analysis of the CorMicA trial.

Lo scopo dello studio, una analisi secondaria del CorMicA trial^[1]Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2841-2855. (il cui obbiettivo principale era quello di testare l’ipotesi che lo studio della funzione microvascolare durante l’indagine coronarografica possa permettere una stratificazione del trattamento dei pazienti INOCA, cioè con ischemia miocardica in assenza di coronaropatia epicardica ostruttiva) è stato di studiare la relazione esistente tra la funzione microvascolare e l’estensione della malattia aterosclerotica dei vasi coronarici epicardici (“plaque burden” misurato con il Gensini score). I pazienti studiati (n=151) non avevano una patologia ostruttiva significativa (nessuna stenosi ≥50% alla coronarografia o con FFR ≤0.80). In tutti i pazienti è stato eseguito uno studio della funzione microvascolare (determinazione della Coronary Flow Reserve – CFR – calcolata come rapporto tra flusso iperemico e flusso basale e dell’ Index of Microcirculatory Resistance -IMR- calcolato come rapporto tra la pressione distale e il tempo di transito medio in condizioni di iperemia) e della vasomotricità coronarica con infusione di acetilcolina a concentrazioni incrementali. I pazienti sono stati così categorizzati in 4 endotipi clinici:

• angina microvascolare (MVA, n=78) caratterizzata da valori patologici di CFR (<2) e/o IMR (≥25) e/o spasmo microvascolare al test all’acetilcolina;
• angina vasospastica (VSA, n=25) per la presenza all’infusione di acetilcolina di costrizione epicardica (≥90%) associata ad angor e modificazioni elettrocardiografiche ischemiche;
• forme miste (MVA + VSA, n=31);
• sintomi non cardiaci (n=17), cioè quando nessuna delle condizioni sopra riferite è presente.

Gli autori hanno anche indagato nuovi indici proposti per la valutazione della funzione microcirolatoria (Microvascular Resistance Reserve – MRR – Resistive Reserve Ratio -RRR) che sarebbero indipendenti, al contrario di CFR, dalla patologia epicardica, ma essi non hanno modificato la classificazione degli endotipi, perchè hanno mostrato un’altissima correlazione con CFR (r=0.945, P<0.001 e r=0.940, P<0.001, rispettivamente). Come mostra la Figura, il Gensini score (valore mediano = 6) si è dimostrato più elevato (analisi di Kruskal-Wallis p=0.030) nei pazienti con MVA (7.0- IQR 2.5–11.0) e nei pazienti con forma mista (9.0, IQR 5.0–11.5) rispetto a VSA (4.5, IQR 2.0–10.0) e sintomi non cardiaci (3.5 IQR 2.0–8.0). All’analisi sia univariata che multivariata, CFR, ma non IMR, si è dimostrata correlata con il “plaque burden” (Gensini score). Gli autori concludono che una CFR ridotta e l’angina microvascolare sono associate a un aumentato plaque burden epicardico. Essi sottolineano che questi dati forniscono un legame tra INOCA ed eventi cardiovascolari segnalati nel follow-up (generalmente infarto miocardico) e ribadiscono l’importanza in questi pazienti, di una terapia anti aterosclerotica. Tuttavia, i dati instillano un dubbio: la “microvascular angina” è veramente una patologia del microcircolo oppure dei vasi epicardici?