Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone after Coronary Surgery for Acute Coronary Syndrome.

Benchè le Linee Guida raccomandino una doppia terapia antiaggregante dopo sindrome coronarica acuta (ACS) anche nei pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico (CABG), l’evidenza a favore di questa raccomandazione è modesta e per lo più non seguita nella pratica clinica^[1]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44: 3720-826.. Il trial è stato condotto in 22 centri di 5 stati nordici (Danimarca, Finlandia, Islanda, Norvegia e Svezia). Lo studio in aperto ha randomizzato 2.201 pazienti (età media 66 anni) operati di CABG entro 6 settimane dall’evento ACS (manifestatosi nel 56% come NSTEMI, nel 10% come STEMI e 34% come angina instabile) escludendo quelli in dialisi. I pazienti, dopo l’intervento, sono stati randomizzati a DAPT (ASA + ticagrelor, n=1.104) oppure a sola ASA (n=1.097). L’aderenza a ticagrelor è stata modesta (80% a 1 mese, 64% a 1 anno). Lo studio è stato disegnato ipotizzando una superiorità di DAPT su ASA, tale da ridurre l’outcome del 38.5% e prevedendo un’incidenza di eventi inclusi nell’outcome primario dell’8% nel gruppo ASA. L’outcome primario (composito di mortalità per ogni causa, infarto miocardico, stroke, o necessità di nuova rivascolarizzazione), valutato a 1 anno di follow-up, si è verificato nel 4.8% del gruppo DAPT e nel 4.6% del gruppo ASA (HR 1.06; 95% CI 0.72-1.56; P=0.77, vedi Figura). I NACE (Net adverse clinical events = eventi nell’outcome primario + bleeding maggiore, definito come evento emorragico che ha richiesto l’ospedalizzazione) sono stati osservati nel 9.1% dei pazienti del gruppo DAPT e nel 6.4% del gruppo ASA (HR 1.45; 95% CI, 1.07 -1.97). I bleeding maggiori si sono verificati nel 4.9% dei pazienti DAPT e nel 2.0% del gruppo ASA (HR 2.50; 95% CI, 1.52 – 4.11). Interessanti i dati dell’analisi “per protocol” (effettuata solamente sui pazienti che hanno proseguito la terapia con i farmaci cui erano stati assegnati alla randomizzazione): l‘outcome primario è stato significativamente più elevato nel gruppo DAPT (3.6%) che nel gruppo ASA (1.3%, HR aggiustato 2.76, 95% CI 1.35–5.61). Anche i NACE (definiti come sopra) sono stati osservati nel 6.3% del gruppo DAPT e nel 2.6% del gruppo ASA (HR aggiustato 2.62 (1.54–4.45).

In conclusione, lo studio ha mostrato che nei pazienti ACS sottoposti a CABG una DAPT composta da ticagrelor e ASA, rispetto a una monoterapia con ASA, non ha ridotto un outcome primario, composto da morte per ogni causa, infarto miocardico, stroke, necessità di nuova rivascolarizzazione a 1 anno di follow-up. Lo studio colma una lacuna conoscitiva e molto probabilmente informerà le prossime Linee Guida, promuovendo in questi pazienti la monoterapia con ASA. Tuttavia, non vanno dimenticati i limiti della presente analisi: anche in questo studio gli eventi osservati sono stati molto minori rispetti a quelli previsti, rendendo difficile il raggiungimento dell’ipotesi iniziale di superiorità della DAPT composta da ASA e ticagrelor. Inoltre, vi è stata un’ampia differenza di risultati ottenuti tra l’analisi “intention-totreat” e quella “per protocol” in conseguenza dell’ampio numero di pazienti che hanno abbandonato la terapia cui erano stati assegnati, in particolare ticagrelor, nel gruppo DAPT.