Early Withdrawal of Aspirin after PCI in Acute Coronary Syndromes.

La problematica affrontata da questo studio, condotto in Brasile, è simile a quella dello studio precedente^[1]Tarantini G, Honton B, Paradies V, et al. Early Discontinuation of Aspirin after PCI in Low-Risk Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2025, published August 31, doi:10.1056/NEJMoa2508808., in quanto concerne la efficacia e la safety di una DAPT abbreviata. La tipologia di coronaropatia era abbastanza simile nei due trial (sindromi coronariche acute trattate con PCI efficace nel NEO-MINDSET trial piuttosto che infarti miocardici, ma con una modesta presenza -7%- di angina instabile) mentre una differenza sostanziale concerneva, nello studio brasiliano, lo switch a monoterapia con inibitore del recettore P2Y12 dopo una mediana di 2 giorni dall’evento indice (gruppo DAPT abbreviata), mentre il gruppo di controllo consisteva in una DAPT sino al 12esimo mese (gruppo DAPT standard). In entrambi i gruppi, prasugrel veniva utilizzato nel 69% dei casi. I 3.410 pazienti arruolati (di cui 1.712 randomizzati a DAPT abbreviata e 1.698 a DAPT standard) avevano un’età media di 60 anni e una coronaropatia multivasale nel 45% dei casi (il 20% riceveva stent su più di 1 vaso). Venivano esclusi i pazienti in terapia anticoagulante e con necessità di ulteriore rivascolarizzazione programmata. Circa il 19% dei pazienti poteva essere considerato ad alto rischio di bleeding^[2]Urban P, Mehran R, Colleran R, et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Circulation 2019;140: 240-61.. Il disegno dello studio testava una noninferiorità della DAPT abbreviata rispetto alla DAPT standard, ipotizzando nel gruppo con DAPT standard, un’incidenza a 1 anno del 7% di un outcome primario composto da mortalità, infarto miocardico, stroke o rivascolarizzazione urgente e ponendo un margine di non-inferiorità di 2.5% al limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95%. Un secondo outcome primario riguardava i bleeding BARC 2,3 e 5, che sarebbe stato confrontato nei due gruppi solo se una non-inferiorità rispetto al primo outcome primario fosse stata soddisfatta. A 1 anno il primo outcome primario è stato raggiunto dal 7% dei pazienti nel gruppo DAPT abbreviata e nel 5.5% dai pazienti nel gruppo DAPT standard (differenza 1.47%, 95% CI da −0.16 a 3.10; P=0.11 per non-inferiorità, vedi Figura). Per tale motivo, non è stata testata con una analisi formale la superiorità di DAPT abbreviata per il secondo outcome primario (bleeding BARC 2, 3 e 5 osservato nel 2.0% nel gruppo DAPT abbreviata rispetto a 4.9% nel gruppo DAPT standard).

In conclusione, lo studio ha mostrato che nei pazienti con sindrome coronarica acuta, sottoposti con successo a PCI, una monoterapia con inibitore potente del recettore P2Y12 iniziata molto precocemente, non è risultata non-inferiore rispetto a una DAPT standard per un outcome primario composto da morte per ogni causa, infarto miocardico, stroke e rivascolarizzazione urgente. Lo studio all’apparenza sembra collidere con i risultati del TARGET-FIRST trial; in realtà ne conferma i dati in una popolazione clinicamente abbastanza simile (sindromi coronariche acute a basso rischio). Infatti, se si osservano le curve del NEO-MINDSET trial, esse iniziano a divergere a partire dalla fine del primo mese per decorrere successivamente in modo parallelo. Un mese era in effetti il timing di switch della terapia antiaggregante (da DAPT a monoterapia con inibitore del recettore P2Y12 nel gruppo “investigational” dello studio TARGET-FIRST trial). Considerati globalmente, i due studi indicano che in una popolazione con infarto miocardico acuto a basso rischio (età non avanzata, coronaropatia non estesa con necessità di impianto generalmente di un solo stent senza complessità procedurali, assenza di terapia anticoagulante) una DAPT di 1 mese può essere “switchata” in sicurezza a una monoterapia con inibitore potente del recettore P2Y12.