CHEST TIGHTNESS WITH QR AND ST-SEGMENT ELEVATION IN LEAD V1.

Un paziente sulla cinquantina lamenta dispnea da circa due mesi dopo una infezione da Covid. All’ingresso la frequenza cardiaca è 118 bpm, la pressione arteriosa 105/70 mm Hg. Tra i dati di laboratorio spicca un valore di NTpro-B di 2.377 pg/mL; vi è anche un lieve aumento di troponina e valori normali di D-dimero.

Qual è l’interpretazione del tracciato? Può indirizzare verso una diagnosi?

L’ECG mostra una tachicardia sinusale a 118 bpm, una deviazione assiale destra, QR in V1 e Qr in V2, rS in V3. È presente un sopraslivellamento di ST a concavità superiore in V1 e V2, onde T negative in II, III, avF e sottoslivellamento di ST in II, III, avF, V5 e V6. L’esito dell’ecocardiografia mostra ingrandimentobiatriale, ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro, pressione sistolica polmonare 44 mmHg, frazione di eiezione 57%, mentre la coronarografia evidenzia coronarie indenni, non confermando il sospetto di infarto miocardico anterosettale. Tra i dati di laboratorio si rileva all’elettroforesi delle proteine un incremento di alfa-1 globuline (7.83%) e alfa-2 globuline (9.67%). Vi è inoltre la presenza di una proteina M (7.20%) e un rapporto catene leggere κ/λ alterato (0.05, valori normali 1.30 – 2.60). Una biopsia miocardica risulta positiva al test del rosso Congo, confermando la diagnosi di amiloidosi cardiaca. Venne iniziato un trattamento chemioterapico con bortezomib (inibitore del proteosoma) associato a desametasone per 2 settimane. Bassi complessi QRS nelle derivazioni periferiche e aspetti “pseudoinfartuali” nelle precordiali sono descritti, ma non sono patognomonici^[1]DePace NL, Colby J, Hakki AH, Manno B, Horowitz LN, Iskandrian AS. Poor R wave progression in the precordial leads. J AmColl Cardiol. 1983;2(6):1073-1079. doi:10.1016/S0735-1097(83)80332-5.. In particolare, nel caso descritto sono presenti complessi QR in V1, un aspetto considerato tipico dell’embolia polmonare, diagnosi peraltro esclusa in questo caso dal valore normale di D-dimero; la V1 è situata in prossimità del tratto di efflusso del ventricolo destro e il pattern R in V1 è espressione del sovraccarico di volume e di pressione di questa camera cardiaca. Tuttavia, nel caso presente le onde Q in V1 e V2 e la scarsa progressione di R in V3 possono dipendere da una infiltrazione estesa di depositi di amiloide nel miocardio o dalla presenza di fibrosi. Un altro aspetto elettrocardiografico fortemente suggestivo di amiloidosi cardiaca, presente nel nostro paziente, è costituito anche dai complessi QRS relativamente bassi (0.82 mV) in V5 relativamente allʼipertrofia rilevata all’ecocardiografia (spessore del setto 16 mm). La presenza di questo mismatch è fortemente suggestivo per la diagnosi di amiloidosi cardiaca.