Un paziente di 84 anni con una severa cardiomiopatia e un PM-defibrillatore doppia camera, impiantato per aritmie ventricolari, si presenta in ambulatorio per malessere da circa 4 giorni. Non ha avuto episodi sincopali nè cardiopalmo. All’esame obbiettivo è in compenso emodinamico, orientato, apirettico, la PA è 110/70 mmHg. Viene registrato l’ECG riportato in Figura 1. La frequenza cardiaca è 96 bpm.
Qual è l’interpretazione di questo tracciato?
Trattasi di una tachicardia ventricolare lenta (FC <100 bpm). Infatti, la tachicardia è regolare, a complessi larghi, indipendente dal pacing (vedasi complesso 9 della Figura 2). Essa mostra che i complessi 1-6 e 16 (in blu) corrispondono a spikes del pacing atriale seguiti da un ritmo ventricolare che inibisce correttamente il pacing ventricolare. I complessi 7° e 15° (in rosso), preceduti anch’essi dal pacing atriale, hanno una morfologia lievemente differente e mostrano un diverso “exit site” del circuito della TV lenta. Il complesso 9 (evidenziato in giallo) non è preceduto da pacing, mostrando così che la TV è indipendente dal pacing. I complessi dal 10 al 13 (in arancione nella Figura) mostrano un pacing atriale con onde P seguite da spikes ventricolari con morfologia identica ai QRS precedenti, indicando che non c’è cattura da parte del pacing. Il complesso 14* (in viola) mostra uno spike atriale (senza onda P) non sentito dal ritmo ventricolare, seguito perciò dallo spike ventricolare sull’onda T.
A riprova che si tratti di una TV lenta, l’inibizione del pacing atriale mostra una attività atriale indipendente (vedi Figura 3, frecce). Il paziente aveva già avuto una TV lenta a FC 90 bpm, per cui la frequenza di stimolazione era stata alzata a 95 bpm; dopo questo episodio (FC 98 bpm) essa è stata posta a 100 bpm in attesa dell’intervento di ablazione. È stata così ripristinata la stimolazione fisiologica sequenziale atrio-ventricolare (Figura 3, pannello B). Lo studio elettrofisiologico ha mostrato la presenza di un’ampia zona fibrotica anteriore e ha confermato un meccanismo di rientro alla base della tachicardia ventricolare. La procedura di ablazione ha avuto successo.
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