ELECTROCARDIOGRAM INTRICACIES IN A PATIENT WITH PROSTATE CANCER. THE HEART OF THE MATTER.

Un paziente sulla sessantina si presenta al PS per costrizione toracica e dispnea 1 settimana dopo la seconda dose di toripalimab, un inibitore del checkpoint immunitario, assunto al dosaggio bisettimanale di 240 mg per un cancro prostatico metastatico. All’ingresso la pressione è 145/82 mm Hg, la frequenza cardiaca 105 bpm con una saturazione di O2 di 95% in aria ambiente. L’ecocardiogramma mostra una moderata disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (FE 44%). Risulta alto il valore di troponina I (1.376 pg/mL, reference, <19.8 pg/mL), nella norma invece il valore di NTproBNP (87 pg/mL, reference, <125 pg/mL) e la potassiemia (4.81 mEq/L). Un ECG eseguito un mese prima era nella norma, mentre quello registrato all’ingresso è mostrato nella Figura.

Qual è l’interpretazione del tracciato?

Trattasi di una tachicardia a complesso QRS largo a doppia morfologia, con asse alternante e con intervalli RR costanti di 590 msec., indicativa di tachicardia ventricolare bidirezionale (BVT). Entrambe le morfologie hanno un aspetto tipo blocco di branca destra nella derivazione V1 e un asse rispettivamente di -170° e di -110°. L’associazione dell’aritmia con l’aumento di troponina fa porre il sospetto di una miocardite correlata al trattamento chemioterapico, secondo i criteri definiti dalla Società Internazionale di Cardio-Oncologia, che richiedono per la diagnosi un aumento di troponina associato a 1 criterio maggiore (evidenza di miocardite alla risonanza magnetica) o due criteri minori (aritmie ventricolari, comparsa di un nuovo disturbo di conduzione, riduzione della funzione ventricolare sinistra, altri eventi associati allʼalterazione immunitaria). BVT è stata inizialmente descritta nella intossicazione digitalica^[1]Schwensen C. Ventricular tachycardia as the result of the administration of digitalis. Heart. 1922;9:199., ma può essere riscontrata nelle forme di tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica, nell’avvelenamento da aconitina e associata alla miocardite fulminante. Essa può degenerare in una VT polimorfa e in fibrillazione ventricolare. Quanto alla sua patogenesi, la teoria del “ping-pong”^[2]Baher AA, Uy M, Xie F, Garfinkel A, Qu Z,Weiss JN. Bidirectional ventricular tachycardia: ping pong in the His-Purkinje system. Heart Rhythm. 2011;8:599-605. doi:10.1016/j.hrthm.2010.11.038. postula il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico con aumento del calcio citoplasmatico, con conseguenti post-depolarizzazioni tardive e attività triggerata. La BVT sarebbe il risultato di un bigeminismo reciprocante in cui l’attività triggerata, indotta dalle post-depolarizzazioni tardive, si sviluppa con differenti soglie di frequenza in differenti aree del sistema di Hs Purkinje o dei ventricoli; il battito triggerato dal primo sito induce un battito triggerato al secondo sito che a sua volta provoca un battito triggerato al primo sito e così via perpetuando il meccanismo. Benchè gli inibitori del chekpoint immunitario rappresentino una tappa fondamentale nel trattamento delle patologie oncologiche, possono manifestarsi effetti collaterali anche importanti. La miocardite ha una frequenza oscillante tra lo 0.04% è 1.14%^[3]Cozma A, Sporis ND, Lazar AL, et al. Cardiac toxicity associated with immune checkpoint inhibitors: a systematic review. Int J Mol Sci. 2022;23:10948. doi:10.3390/ijms231810948. e ha un’alta mortalità (25%-50%). Si pensa che derivi da un effetto citotossico mediato dalle cellule T, che inducono una infiammazione del sistema di His-Purkinje. Il paziente fu trattato in terapia intensiva con una dose elevata di metilprednisolone i.v. (400 mg die), immunoglobuline (0.4 g/kg. die) per 3 giorni, e ovvia sospensione di toripalimab. La cessazione di BVT avvenne dopo 1 settimana, così come la normalizzazione di troponina. Il recupero completo della FE si è verificato in 2 settimane.