Restrizione o libero consumo di liquidi per i pazienti scompensati: una iniziale risposta dallo studio fresh-up

Inquadramento

La restrizione di liquidi è spesso raccomandata per i pazienti in scompenso di cuore, anche se non basata su solide evidenze. Mancano studi randomizzati che ne provino l’efficacia e le Linee Guida attuali considerano questa problematica come un “gap in evidence”^[1]Heidenreich, P. A. et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical … Continua a leggere. Lo studio FRESH-UP (Fluid Restriction in Heart Failure versus Liberal Uptake) ha cercato di colmare tale lacuna conoscitiva.

Lo studio in esame

In questo studio multicentrico, prevalentemente condotto in centri olandesi, 504 pazienti con scompenso cardiaco cronico (il 78% a FE ridotta o moderatamente ridotta) di età media di 69 anni, prevalentemente (89%) in classe NYHA II, sono stati randomizzati a restrizione di liquidi (con indicazione a non superare i 1.500 ml quotidiani, Gruppo Restricted) o a nessuna restrizione (Gruppo Liberal). I criteri di esclusione erano un ricovero recente per scompenso, intervento coronarico o pacemaker recente, GFR <30 ml/min/1.73 m2 e iponatriemia. Dopo la randomizzazione, il consumo di liquidi è stato superiore nel gruppo Liberal (mediana 1.764 ml versus 1.480 ml, differenza 284 ml; P<0.001). L’introito di liquidi superava i 1.500 ml/die nel 74% dei pazienti del Gruppo Liberal versus il 34% del gruppo Restricted. L’outcome primario dello studio consisteva nella qualità di vita, valutata a 3 mesi con il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ): esso è risultato più alto nel Gruppo Liberal (74.0 versus 72.2, differenza media 2.17,95% CI −0.06 – 4.39; P=0.06). Il disagio da sete valutato con la scala Thirst Distress era significativamente inferiore nei pazienti randomizzati al gruppo Liberal (16.9 versus 18.6, differenza media −2.29, 95% CI−1.09 a −3.49; P<0.001). L’outcome di sicurezza (composito di mortalità, ospedalizzazione per scompenso, somministrazione endovenosa di terapia diuretica e ospedalizzazioni per ogni causa, vedi Tabella) è stata valutata con il metodo della win ratio a 6 mesi. Il risultato è stato di 7.7% wins per il Gruppo Liberal e 7.8% per il gruppo Restricted (win ratio, 0.99; 95% CI 0.53–1.84; P=0.97).

Take home message

Una strategia di libero consumo di liquidi non ha modificato le condizioni di salute e il quadro clinico di una popolazione di pazienti con scompenso cardiaco cronico, rispetto a una strategia di restrizione di liquidi sino a 1.500 ml/die, diminuendo il disagio da sete.

Interpretazione dei dati

Lo studio affronta una problematica comune nel trattamento dello scompenso e cerca di rispondere con uno studio randomizzato alla domanda che spesso il clinico si sente rivolgere dal paziente in terapia diuretica: “Quanto posso bere?”. In effetti la restrizione a 1.500 ml/die non ha a supporto alcun ampio trial. Però lo studio ha molte limitazioni: la popolazione studiata era per lo più in II classe NYHA e benchè la maggior parte dei pazienti avessero una FE ridotta, il valore medio era del 40%. Parrebbe arduo estendere i risultati dello studio a pazienti in fasi più avanzate di scompenso cardiaco. Inoltre, l’aderenza alle raccomandazioni iniziali sulla quantità di fluidi da consumare quotidianamente è stata abbastanza modesta, se si considera che il 43% dei pazienti randomizzati al gruppo di “fluid restriction” consumava oltre 1.500 ml di liquidi al di’. La differenza riscontrata nello score relativo alla qualità di vita (poco più di 2 punti) appare di lieve entità e di scarso rilievo clinico anche se sembra escludere un effetto negativo di un approccio liberale al consumo giornaliero di liquidi per la tipologia di pazienti inclusi. Infine, un follow-up di 3 mesi appare forse inadeguato per verificare effetti clinici significativi tra i due gruppi.

Editoriale: “Restrizione idrica nello scompenso cardiaco cronico: un reale beneficio?”

A cura di: Michele Ciabatti – MD Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale San Donato, Arezzo; Maurizio Pieroni – Unità di Cardiomiopatie, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi; Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Firenze

Classicamente la restrizione idrica è stata applicata nei pazienti con scompenso cardiaco cronico al fine di limitare gli episodi di congestione e ridurre le ospedalizzazioni. Tuttavia, questa pratica si basa su studi di piccole dimensioni e con popolazioni eterogenee, comprendendo pazienti con scompenso cardiaco a diversa eziologia e gravità (andando da forme ambulatoriali fino a quadri avanzati)^[2]Colin-Ramirez E, Sepehrvand N, Rathwell S, et al. Sodium Restriction in Patients With Heart Failure: A Systematic Review andMeta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Circ Heart Fail. 2023:e009879. … Continua a leggere. In questo contesto, il trial randomizzato FRESH-UP (Fluid Restriction in Heart Failure versus Liberal Uptake study^[3]Herrmann JJ, Brunner-La Rocca HP, et al. Liberal fluid intake versus fluid restriction in chronic heart failure: a randomized clinical trial. Nat Med. 2025;31:2062-2068. … Continua a leggere ha valutato l’effetto di un approccio liberale all’introito idrico in confronto alla restrizione idrica in termini di qualità di vita e sicurezza in una coorte di pazienti con scompenso cardiaco cronico. In questo trial randomizzato sono stati arruolati 504 pazienti in 6 Centri in classe NYHA II-III, con un’età media di 69 anni e una prevalenza maschile (70%). La maggior parte dei pazienti presentava un quadro di scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta (53%) o lievemente ridotta (24%), con eziologia non ischemica (57%). Le due coorti non differivano in modo significativo in termini di terapie per lo scompenso, ad eccezione dell’aumentato tasso di impiego di sacubitril/valsartan (P=0.012) nei soggetti sottoposti a restrizione idrica. Inoltre, tali pazienti avevano più spesso una storia di fibrillazione atriale (P=0.041). I partecipanti sono stati randomizzati con un rapporto 1:1 a un regime di restrizione idrica (massimo 1.500 mL/die) o a un introito idrico libero per un periodo di 3 mesi. L’endpoint primario è stato il punteggio del questionario KCCQ-OSS (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary Score), mentre il TDS-HF (Thirst Distress Scale for Patients With Heart Failure) ha rappresentato l’endpoint secondario. A 3 mesi di follow-up, è stata riscontrata una tendenza non significativa verso un aumento del KCCQ-OSS nei pazienti con regime idrico liberale rispetto agli altri (74.0 vs 72.2, P=0.06) con un ridotto punteggio di TDS-HF (16.9 vs 18.6, P<0.001). In termini di sicurezza, i due gruppi non hanno presentato differenze significative in un endpoint composito di morte, ospedalizzazioni per scompenso cardiaco o necessità di utilizzo di diuretici endovena. Gli Autori concludono che nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, un regime di restrizione idrica non è risultato superiore a un approccio liberale in termini di miglioramento della qualità di vita valutata con il KCCQ-OSS. I pazienti con approccio liberale hanno presentato un miglior punteggio di TDSHF senza un aumento di un endpoint composito di eventi correlati a scompenso cardiaco. In questo studio, un approccio idrico liberale è stato associato a una tendenza di miglioramento della qualità di vita analizzato mediante KCCQ-OSS (anche se non significativo) e un miglioramento sostanziale di uno score associato alla sete, in assenza di un peggioramento del profilo di sicurezza. Questi dati suggerirebbero che un regime idrico liberale può rappresentare una scelta sicura in questo contesto clinico. In una metanalisi di studi sull’utilizzo della restrizione idrica nello scompenso cardiaco, non sono state dimostrate differenze significative associate a tale strategia^[4]Colin-Ramirez E, Sepehrvand N, Rathwell S, et al. Sodium Restriction in Patients With Heart Failure: A Systematic Review andMeta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Circ Heart Fail. 2023:e009879. … Continua a leggere. È importante considerare che il quadro di congestione polmonare e sistemica può variare molto in base al quadro di scompenso (avanzato o meno), indipendentemente da valori classici come la frazione di eiezione^[5]Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018 … Continua a leggere. Inoltre, un altro elemento spesso poco considerato è la valutazione del circolo polmonare e del cuore destro, che differenzia spesso i pazienti con profilo di rischio maggiore da quelli più stabili, indipendentemente dalla funzione ventricolare sistolica sinistra e dai modelli classi di scompenso^[6]Houston BA, Brittain EL, Tedford RJ. Right Ventricular Failure. N Engl J Med. 2023 Mar 23;388:1111-1125. doi:10.1056/ NEJMra2207410. PMID: 36947468..

Pertanto, applicare una strategia di restrizione idrica unica per ogni forma di scompenso potrebbe portare a una semplificazione eccessiva della complessa fisiopatologia sottostante con un peggioramento della qualità di vita per i pazienti. È da notare che i pazienti con regime di restrizione idrica erano sottoposti più frequentemente a terapia con sacubitril/ valsartan e presentavano un maggior tasso di fibrillazione atriale, possibili indici di una maggior gravità del quadro clinico sottostante. Un elemento peculiare è che nell’analisi per sottogruppi la presenza di urea <7.4 mmol/L era associata a un aumentato beneficio dell’approccio idrico liberale. La presenza di uremia elevata è un noto indice di un quadro di scompenso cardiaco avanzato con elevata attivazione neuro-ormonale^[7]Tolomeo P, Butt JH, Kondo T, et al Independent prognostic importance of blood urea nitrogen to creatinine ratio in heart failure. Eur J Heart Fail. 2024;26:245-256. doi:10.1002/ejhf.3114. Epub 2024 … Continua a leggere, suggerendo che nei pazienti a rischio minore tale strategia potrebbe essere preferibile a un regime restrittivo. L’assenza di dati estesi sull’eziologia e sulla valutazione ecocardiografia rappresenta delle significative limitazioni dello studio che restringono l’applicabilità di questi risultati. Tuttavia, questo studio ha fornito evidenze importanti riguardo la possibilità di un regime idrico permissivo in pazienti con scompenso cardiaco selezionati al fine di migliorare la qualità di vita. È importante comunque sottolineare che ogni strategia va applicata dopo un’attenta valutazione multiparametrica che permetta di valutare globalmente il quadro clinico di ogni paziente con scompenso cardiaco.