Resincronizzazione cardiaca: risultati a lungo termine

Inquadramento

La resincronizzazione cardiaca, associata a defibrillatore, ha una raccomandazione di classe I^[1]Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee … Continua a leggere in pazienti con scompenso cardiaco in classe NYHA II o superiore nonostante una terapia ottimale, FE ≤35%, presenza di blocco di branca sinistra e durata del QRS ≥150 msec indipendentemente dalla eziologia della cardiomiopatia (ischemica o non-ischemica). Le analisi a lungo termine dello studio MADITCRT^[2]Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU, et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med. 2014;370(18):1694–1701 hanno mostrato un beneficio analogo per i pazienti con origine ischemica e anche nonischemica della cardiomiopatia, ma gli studi con follow-up sino a 10 anni sono pochi.

Lo studio in esame

Analisi retrospettiva di pazienti sottoposti a resincronizzazione cardiaca e a simultaneo impianto di defibrillatore, secondo le indicazioni delle Linee Guida, presso la Mayo Clinic tra il 2001 e 2022. In base alla eziologia della cardiomiopatia, i 729 pazienti sono stati divisi in due gruppi:

• cardiomiopatia ischemica (ICM, n=424);
• cardiomiopatia non-ischemica (NICM, n=305).

L’età media e le comorbilità, inclusa la presenza di fibrillazione atriale, erano più frequenti tra i pazienti con ICM. È stato effettuato un doppio “propensity matching” utilizzando una serie di variabili (età, sesso, FE, eziologia della cardiomiopatia, durata QRS, tipo di blocco BBS vs non-BBS) e comorbilità associate (ipertensione, diabete, nefropatia cronica di almeno stadio 3), seguito da una analisi multivariata. Sono stati così confrontati 305 pazienti per ciascun gruppo. Erano tuttavia presenti differenze significative nei due gruppi “matchati” (per i pazienti ICM età maggiore, fibrillazione atriale più frequente, sesso femminile meno rappresentato). Le curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier mostrano una sopravvivenza superiore per NICM rispetto a ICM (log-rank P<0.0001, Figura), con una sopravvivenza media di 16.1 anni per NICM e 9.1 anni per ICM. All’analisi multivariata, i predittori di sopravvivenza sono risultati essere un’età più giovane, FE più alta, sesso femminile, morfologia del QRS tipo BBS (ma non la durata del QRS), l’assenza di fibrillazione atriale, diabete, nefropatia cronica.

Take home message

Nei pazienti sottoposti a resincronizzazione cardiaca con impianto di defibrillatore, la sopravvivenza a lunga distanza è migliore per quelli che non hanno una eziologia ischemica. I predittori di sopravvivenza sono una morfologia dell’ECG a tipo BBS, una età minore all’impianto e il sesso femminile, l’assenza di fibrillazione atriale e di comorbilità.

Interpretazione dei dati

L’ originalità del lavoro risiede nell’aver riportato dati di sopravvivenza a lungo termine in una popolazione (cardiomiopatie sottoposte a resincronizzazione cardiaca e impianto di defibrillatore) per la quale i dati disponibili in letteratura si riferiscono a follow-up di più breve durata. Peraltro, l’analisi della casistica della Mayo Clinic conferma un maggior rischio per la popolazione con cardiomiopatia ischemica, già evidenziato, per follow-up di durata compresa tra 6 e 48 mesi, da una meta-analisi di oltre 12.000 pazienti seguiti per periodi variabili tra 6 e 48 mesi^[3]Chen JS, Niu XW, Chen FM, Yao YL. Etiologic impact on difference on clinical outcomes of patients with heart failure after cardiac resynchronization therapy: a systematic review and meta-analysis. … Continua a leggere. Secondo gli Autori, la mortalità più alta nei pazienti con cadiomiopatia ischemica potrebbe dipendere da un più alto rischio di base di questi pazienti che, pur derivando lo stesso beneficio relativo dalla resincronizzazione rispetto ai pazienti con cardiomiopatia non ischemica, avrebbero una sopravvivenza comunque inferiore. Un’altra conferma, che viene dallo studio presente, è il miglior risultato clinico che si ottiene con la resincronizzazione nei pazienti con blocco di branca sinistra rispetto a quelli con blocchi di altro tipo (blocco di branca destra, blocchi intraventricolari). Una meta-analisi^[4]       Bilchick KC, Kamath S, DiMarco JP,Stukenborg GJ. Bundle-branch block morphology and other predictors of outcome after cardiac resynchronization therapy in medicare patients.Circulation. … Continua a leggere precedente aveva già mostrato questo dato, pur se osservato a un follow-up piu breve (40 mesi).