Disfunzione di protesi meccanica in sede mitralica o aortica: chirurgia o fibrinolisi?

Inquadramento

L’impianto di protesi valvolari meccaniche richiede un’anticoagulazione continua con antagonisti della vitamina K (VKA). Tuttavia, tale terapia è spesso effettuata senza i necessari controlli nei Paesi a risorse limitate, rendendo frequente il fenomeno della trombosi della protesi. In India è stata osservata un’incidenza di tale fenomeno nel 13% dei pazienti portatori di doppia valvola meccanica nel cuore sinistro, causa di elevata mortalità a un follow-up di 5 anni^[1]Talwar S, Mathur A, Choudhary SK, Singh R, Kumar AS. Aortic valve replacement with mitral valve repair compared with combined aortic and mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 2007;84:1219–25. … Continua a leggere. Il trattamento di tale complicanza può essere effettuata attraverso l’infusione lenta di un farmaco fibrinolitico (attivatore del plasminogeno tissutale t-PA), oppure eseguendo un nuovo intervento chirurgico. Non è mai stato eseguito un trial di confronto tra queste due opzioni. 

Lo studio in esame

Lo studio, eseguito tra l’ottobre 2017 e il maggio 2023 presso un solo centro di New Dehli e finanziato dall’Indian Council of Medical Research, ha randomizzato 79 pazienti con trombosi di una protesi valvolare meccanica (in sede aortica, n=18, in sede mitralica n=57, entrambe le sedi, n=4): tutti i pazienti erano sintomatici, il 43% in classe NYHA III-IV. L’intervento chirurgico è stato assegnato a 39 pazienti e il t-PA a 40 (infusione di 25 mg in 6 h, ripetuta sino a un massimo di 150 mg) fino al ripristino della funzione valvolare o al verificarsi di una complicanza. Lo studio era in aperto e gli eventi aggiudicati da un comitato indipendente. Dato il numero limitato di pazienti randomizzati vi erano differenze tra i due gruppi per alcune variabili: i pazienti sottoposti a fibrinolisi avevano più frequentemente una patologia della protesi mitralica e fibrillazione atriale, mentre i pazienti operati avevano più frequentemente una disfunzione sistolica o ipertensione polmonare. Nei pazienti assegnati alla chirurgia, l’intervento è stato effettivamente eseguito in 32 (5 cross-over alla fibrinolisi) di cui la metà entro 48 ore, mentre la fibrinolisi è stata eseguita in tutti i 40 pazienti cui era stata assegnata. L’outcome primario (dimissioni con ripristino completo della funzione valvolare senza complicanze maggiori) è stato osservato nell’analisi intention-to-treat in percentuali non significativamente differenti dei due gruppi (72% con la chirurgia, 68% con la fibrinolisi, odds ratio [OR] 1.22, 95% CI 0.46–3.19; P=.69). Tuttavia, si è osservato un completo ripristino della funzione protesica in tutti i pazienti operati versus il 73% della fibrinolisi (i restanti con residua disfunzione di protesi). L’outcome primario di safety (mortalità, stroke non fatale, bleeding maggiore non fatale, embolismo sistemico) si è verificato più frequentemente con la chirurgia – (28% versus 7.5%, OR 5.14, 95% CI 1.28–20.5; P=.021), soprattutto per una differenza in mortalità (28% versus 8%; P=.035). 

Take home message

In pazienti sintomatici con disfunzione di protesi meccaniche impiantate su mitrale o aorta, una chirurgia urgente non si è dimostrata superiore rispetto a una terapia fibrinolitica e si è associata a complicanze, inclusa la mortalità, più elevate. I dati suggeriscono che, data la maggiore safety, la terapia di prima istanza debba essere un’infusione lenta di t-PA. 

Interpretazione dei dati

Benchè le conclusioni dello studio siano condi-visibili, non promuovendo la chirurgia come strategia di primo attacco in questi pazienti,  soprattutto per l’alta mortalità perioperatoria (18%) che pare concorde con altre casistiche analoghe^[2]Ozkan M, Gunduz S, Guner A, et al. Thrombolysis or surgery in patients with obstructive mechanical valve thrombosis: the multicenter HATTUSHA study. J Am Coll Cardiol 2022;79:977–89. … Continua a leggere, i dati relativi alla fibrinolisi appaiono deludenti, in quanto non è stato raggiunto un ripristino della funzione valvolare in oltre un quarto dei pazienti. Questo dato “pesa” sul follow-up successivo, come mostra la Tabella, perchè le componenti del dato di safety crescono soprattutto nel braccio fibrinolisi e la differenz rispetto alla chirurgia, perde la significatività statistica. Infatti, benchè rimanga il gap relativo alla mortalità, vi è un incremento di oltre 4 volte dello stroke non fatale nei pazienti fibrinolisati. Precedenti autori hanno riportato percentuali più ampie di successo della fibrinolisi^[3]Ozkan M, Gunduz S, Biteker M, et al. Comparison of different TEE-guided thrombolytic regimens for prosthetic valve thrombosis: the TROIA trial. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:206–16. … Continua a leggere, ma, obiettano gli autori, l’efficacia della terapia può dipendere anche dalle condizioni cliniche dei pazienti. Benchè lo studio cerchi di fare luce su un argomento a bassa evidenza, i dati sono fragili: bastano poche variazioni percentuali per cambiare il risultato del trial. Ad esempio, la differenza tra i due gruppi dell’outcome primario, all’analisi “as treated”, perde la significatività in conseguenza di un minor numero di eventi nel gruppo chirurgico e un maggior numero nel gruppo trattato con fibrinolisi: analogamente, perde la significatività anche la differenza di mortalità.