Infarto periprocedurale negli infarti NSTEMI: un problema sottovalutato

Inquadramento

L’individuazione di un infarto miocardico periprocedurale (type 4a MI secondo la Fourth Universal Definition of MI)(1) in pazienti con NSTEMI sottoposti a PCI è difficile perchè i valori di troponina (Tn) sono per definizione aumentati all’inizio della procedura interventistica. Il criterio proposto di un aumento del 20% rispetto ai valori pre-procedurali è arbitrario in quanto proposto in base a un consenso di esperti^[1]Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;382:1395–407. e manca una verifica del suo significato prognostico. Lo studio in esame ha lo scopo di colmare questa lacuna conoscitiva.

Lo studio in esame

Utilizzando il registro AMIPE, che ha raccolto la casistica di pazienti con MI trattati con PCI dell’Ospedale S. Orsola e dell’Ospedale Maggiore di Bologna tra il gennaio 2017 e l’aprile 2022, sono stati individuati 1.412 pazienti NSTEMI (età media 71 anni, 43% erano diabetici, 28% con IMA pregress, 68% multivasali) che sono stati sottoposti a una mediana di 30 ore dall’inizio dei sintomi a PCI avendo valori stabili (variazioni ≤20%) di TN prima della PCI. In base all’incremento post-PCI di TN e seguendo la definizione di Type 4a MI della Fourth Universal Definition of MI, i pazienti sono stati divisi in tre gruppi:

• Type 4a MI, n= 240 (17%);
• post-PCI Myocardial Injury (PMI, n= 288, pari al 20.4%;
• assenza di Type 4a MI e PMI, n= 884 (62.6%).

La diagnosi di PMI era basata su un incremento post-procedurale di TN di almeno il 20% e con un valore post-procedurale di TN >5 volte il 99esimo percentile del limite superiore di riferimento, ma senza neppure uno dei criteri addizionali elettrocardiografici o di imaging richiesti per la diagnosi di Type 4a MI^[2]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart … Continua a leggere. L’età media era più alta (p<.001) nel gruppo 1 e 2 (73 e 72 anni rispettivamente) che nel gruppo 3 (69 anni) così come l’uso di anticoagulanti (14,6%, 10.8%, 7.6% nei tre gruppi, p=.003).

I pazienti con Type 4a MI presentavano maggiormente una coronaropatia complessa (biforcazioni, lesioni su graft venosi, numero di stent) e una completezza di rivascolarizzazione rispetto agli altri due gruppi. A un follow-up di 1 anno, i pazienti con Type 4a MI avevano una mortalità per ogni causa del 19.6%, più elevata rispetto ai pazienti con PMI (6.6%) e ai pazienti senza Type 4a MI nè PMI (4.1%, P<0.001); similmente i MACE (mortalità per ogni causa, reinfarto non fatale, rivascolarizzazione urgente, stroke non fatale, ospedalizzazione per scompenso) erano più elevati nei pazienti con Type 4a MI rispetto agli altri gruppi (31.3%, 14.2%, 10.9% <0.001). L’analisi delle curve ROC ha mostrato che un incremento di TN sino al 40% del valore pre-procedurale individuava una popolazione con prognosi simile ai pazienti senza PMI, mentre un incremento >40% di TN, anche senza i criteri addizionali per una diagnosi di Type 4a MI, era prognosticamente rilevante (sensibilità 54.9%, specificità 80.4%). Le curve di incidenza cumulativa della mortalità per ogni causa nei tre nuovi gruppi così costituiti (PMI >40%, PMI tra 20% e 40%, PMI <20%) sono mostrate nella Figura.

Take home message

Gli eventi ischemici periprocedurali nei pazienti NSTEMI sono frequenti e hanno implicazioni prognostiche. Un aumento post-procedurale di troponina >40% rispetto al valore preprocedurale, combinato con un valore assoluto postprocedurale di almeno 5 volte il 99esimo percentile del limite superiore di riferimento, costituisce la soglia ottimale per la diagnosi di “Peri-procedural Myocardial Injury – PMI”.

Interpretazione dei dati

Il dato che maggiormente colpisce in questo studio è l’elevato riscontro nella popolazione studiata di infarti periprocedurali (diagnosticati nel 17% dei casi utilizzando i criteri stabiliti dalla 4a Definizione Universale di Infarto Miocardico), una percentuale decisamente superiore a quella riscontrata nelle sindromi coronariche croniche (nello studio ISCHEMIA l’incidenza è stata circa del 6% utilizzando la definizione secondaria basata sulle variazioni di troponina e la presenza dei criteri addizionali di diagnosi). Se si considerano poi gli innalzamenti di troponina (aumento di oltre il 40% rispetto al valore pre-PCI) che abbiano valore prognostico, la percentuale di pazienti potenzialmente a rischio di un maggior numero di eventi avversi dopo una procedura di PCI sale al 22%: si noti che la mortalità a 1 anno è stata del 19.6% per i pazienti che soddisfacevano la definizione di infarto periprocedurale di tipo 4a e di poco inferiore utilizzando l’incremento postprocedurale di troponina >40%. I numeri sono impressionanti, ma dobbiamo considerare che la casistica presentata era rappresentata da pazienti NSTEMI consecutivi “real world”, una popolazione prevalentemente anziana (età 70.6 anni, che saliva a 73 anni nei pazienti con infarto tipo 4a) con una coronaropatia generalmente multivasale e un terzo circa dei pazienti con stent impiantati per oltre 60 mm di lunghezza. Gli autori devono essere elogiati per questo studio che mette in luce una realtà che in questa popolazione viene sottovalutata (anche per le difficoltà nella diagnosi di infarto periprocedurale che richiede misurazioni seriate di troponina anche prima della PCI) e del tutto non considerata nel contesto di alcuni trial condotti nei pazienti NSTEMI. Penso ad esempio agli studi che hanno valutato gli effetti di un approccio invasivo versus conservativo, nei quali, a differenza dei trial nei coronaropatici stabili, l’infarto periprocedurale non è incluso tra gli endpoint, in tal modo favorendo l’approccio invasivo. In questa tipologia di pazienti NSTEMI, i risultati mostrano una riduzione degli infarti spontanei nel follow-up a vantaggio della strategia invasiva ma senza riduzione della mortalità, come dimostrato dal recente studio SENIOR RITA^[3]Kunadian V, Mossop H, Shields C, et al. British Heart Foundation SENIOR-RITA Trial Team and Investigators. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. … Continua a leggere, ma anche dalle meta-analisi degli studi precedenti^[4]Kotanidis CP, Mills GB, Bendz B, et al. Invasive vs. conservative management of older patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. … Continua a leggere. Forse proprio perchè non viene considerato il peso prognostico degli eventuali infarti periprocedurali.