PVC or not PVC? That is the question

Un uomo di 32 anni viene studiato per una potenziale ablazione di frequenti battiti ectopici con aspetto sia ventricolare (all’Holter burden del 16%) che sopraventricolare (burden del 15%) che condizionano un quadro di sospetta cardiomiopatia su base aritimica (FE del ventricolo sinistro 35%). La TC coronarica non mostra lesioni ostruttive dell’albero coronarico. L’ECG (Figura 1) mostra due tipologie di battiti extrasistolici, una tipo blocco di branca destra ad asse superiore (freccia rossa) ed una tipo di blocco di branca sinistra ad asse superiore (freccia verde).

Qual è la corretta interpretazione del tracciato?

Una accurata osservazione del tracciato mostra delle caratteristiche dei complessi extrasistolici che aiutano a distinguere tra una diagnosi di extrasistolia ventricolare rispetto ad una diagnosi di extrasistolia sopraventricolare con conduzione aberrante. In particolare bisogna ricercare alcuni aspetti che permettono di distinguere tra le due forme. Sono in favore di una origine ventricolare ^[1]Kashou AH, Noseworthy PA, DeSimone CV, et al Wide complex tachycardia differentiation: a reappraisal of the state-ofthe-art. J Am Heart Assoc. 2020;9:e016598. doi:10.1161/JAHA.120.016598:

• In V1: un QRS monofasico oppure indentato con R >R’;
• In V6: un QRS con rapporto R/S <1;
• Intervallo RS nelle precordiali >100 msec.

Questi ed altri criteri sono mostrati nella Figura 2. Essi servono soprattutto a distinguere una tachicardia ventricolare da una sopraventricolare condotta con aberranza, ma sono anche utili per la differenziazione della tipologia dell’extrasistolia a complessi larghi. Nessuno di questi criteri era presente nella morfologia dei complessi extrasistolici registrati nel nostro paziente. Dobbiamo desumere che l’extrasistolia riscontrata fosse di origine sopraventricolare condotta con aberranza. Allo studio elettrofisiologico un potenziale hisiano e una assenza di potenziale atriale è stato registrato prima di ogni battito extrasistolico, lasciando il campo a due interpretazioni: 

• una extrasistolia hisiana o 
• una doppia risposta ventricolare.

Quest’ultima è una rara manifestazione ECG di una doppia via nodale con conduzione dell’impulso sia nella via lenta che nella via rapida. Deve essere presente anche un blocco retrogrado per impedire una tachicardia da rientro^[2]Csapo G. Paroxysmal non reentrant tachycardias due to simultaneous conduction in dual atrioventricular nodal pathways. Am J Cardiol. 1979;43:1033–1045. doi:10.1016/0002-9149(79)90371-0.. Una doppia risposta ventricolare è caratterizzata all’ECG da una singola onda P seguita da due QRS e allo studio elettrofisiologico da un potenziale atriale seguito da due separate deflessioni hisiane e da due complessi ventricolari. Nel nostro paziente il QRS ampio era causato da un blocco di conduzione funzionale intermittente. È stata effettuata una ablazione della via lenta che ha eliminato l’irregolarità del ritmo, confermando la diagnosi di doppia via nodale. Il paziente è divenuto asintomatico e dopo tre mesi la FE era salita al 55%.