Narrow complex tachycardia

Un paziente sulla cinquantina si presenta al Pronto Soccorso per cardiopalmo improvviso che dura da circa 2 ore. Analoghi episodi sono presenti in anamnesi ma di durata molto breve. Alla presentazione la pressione è 108/78 bpm e la frequenza cardiaca è 188 bpm. L’ECG è mostrato nella Figura.

Qual è l’interpretazione dell’ECG?

Trattasi di una tachicardia complessa a QRS stretto. Guardando la striscia in basso (derivazione II) si nota che ogni complesso QRS è seguito da un’onda P (tranne il secondo e il ventiduesimo complesso, vedi ingrandimento in Figura 2). Inoltre il tempo tra il QRS e l’onda P retrocondotta è più lungo del tempo tra l’onda P ed il QRS successivo: si tratta perciò di una tachicardia a RP lungo. L’assenza dell’onda P, mostrata nel quarto battito della Figura 2, esclude una tachicardia che abbia l’atrio quale componente essenziale di un rientro (tachicardia atriale, tachicardia da rientro atrioventricolare-AVRT-). La diagnosi quindi è di tachicardia atipica da rientro nodale (AVNRT). Una iniezione di adenosina ha posto fine alla tachicardia ed il paziente è stato sottoposto con successo ad ablazione trans-catetere. Il meccanismo della tachicardia da rientro nodale coinvolge una via anterograda ed una retrograda entro il nodo AV con attivazione passiva degli atri e dei ventricoli. Si può osservare una intermittente mancanza di attivazione atriale o ventricolare, perchè il meccanismo che sostiene la tachicardia si trova entro il nodo AV. Nel paziente presentato l’assenza della depolarizzazione atriale (Figura 2, freccia) è dovuta ad un blocco del tessuto di transizione perinodale che connette il circuito di rientro all’atrio. La diagnosi elettrocardiografica è quindi di una forma atipica di AVNRT: la forma tipica (90% dei casi) è “anterograde slowretrograde fast”, quindi l’attivazione atriale avviene per via veloce; nella forma atipica, come in questo caso, l’attivazione retrograda avviene per via lenta: infatti si trattava di una tachicardia a RP lungo(1ì(Katritsis DG, Josephson ME. Classification,electrophysiological features and therapy of atrioventricular nodal reentrant tachycardia.Arrhythm Electrophysiol Rev. 2016;5(2):130-135. doi:10.15420/AER.2016.18.2)).  Nella tachicardia reciprocante atrioventricolare (AVRT) sia l’atrio che il ventricolo sono coinvolti nel circuito di rientro, quindi la loro continua attivazione è essenziale per il manifestarsi della tachicardia: l’assenza di un’onda P retrograda nel tracciato in esame è stata l’elemento chiave per escludere AVRT nella diagnosi differenziale. La presenza di una continua attivazione atriale secondaria ad un focus automatico è alla base della tachicardia atriale: in presenza di questa aritmia tuttavia (a differenza del caso in esame) l’iniezione di adenosina provoca un blocco AV con presenza di onde P e non interrompe la tachicardia.