Recognition of an unusual pattern in a case of narrow complex tachycardia

Una paziente sessantenne lamenta cardiopalmo da alcuni mesi. Si presenta con una tachicardia a RS stretto che recede dopo iniezione e.v. di adenosina.

Qual è la diagnosi?

L’elettrocardiogramma mostra una tachicardia a a 200 bpm a QRS stretto con RP breve. Le onde P sono riconoscibili all’inizio del tratto ST (frecce in Figura 2). Si noti come l’onda P retrograda non sia presente ogni 3-4 battiti per un blocco ventricolo atriale (Figura 2). Lo studio elettrofisiologico ha confermato la diagnosi di tachicardia tipica “slow-fast” da rientro nodale (AVNRT). È stata eseguita una ablazione con radiofrequenza che ha posto fine agli episodi di tachicardia. La diagnosi differenziale iniziale riguarda l’esclusione di una tachicardia reciprocante atrioventricolare ortodromica (AVRT) nella quale l’impulso elettrico atriale è condotto al ventricolo attraverso il nodo AV e ritorna all’atrio attraverso una via accessoria. Generalmente il l’RP è allungato (>70 msec), un aspetto (vedi Figura 3) che permette di distinguerla da una tachicardia tipica AVNRT. Nella forma antidromica di AVRT invece, la conduzione anterograda avviene attraverso la via anomala e quella retrograda attraverso il nodo AV. Questa tachicardia si manifesta con QRS allargato e può essere confusa con una tachicardia ventricolare. La presenza di battitti mancanti (“dropped beats”) esclude che la tachicardia sia una AVRT ortodromica (come discusso anche nella presentazione del caso F) in quanto il circuito di rientro necessita di una conduzione 1:1 atrio-ventricolare o ventricoloatriale. L’esito dello studio elettrofisiologico ha escluso altri potenziali tipi di tachicardie, quali un rientro infra-hisiano o una tachicardia giunzionale. La prima descrizione di AVNRT risale a Wellens e coll^[1]Wellens HJ, Wesdorp JC, Düren DR, Lie KI. Second degree block during reciprocal atrioventricular nodal tachycardia. Circulation. 1976;53:595–599. doi:10.1161/01.cir.53.4.595.. Il meccanismo alla base del blocco risiederebbe in un coinvolgimento di una via comune prossimale rispetto al nodo AV ad aumentata refrattarietà.