Guida FFR o angiografica per la PCI: una meta-analisi

Inquadramento

L’utilizzo dell’FFR per valutare il significato fisiopatologico di una stenosi prima di una eventuale PCI è raccomandato dalle Linee Guida sulla base di evidenze provenienti dallo studio FAME^[1]Tonino PAL, De Bruyne B, Pijls NHJ, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360:213–24. … Continua a leggere.  Tuttavia, alcuni studi successivi hanno mostrato risultati differenti, ingenerando talora confusione tra gli operatori^[2]Rioufol G, Dérimay F, Roubille F, et al. Fractional flow reserve to guide treatment of patients with multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2021;78:1875–85. … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Lo studio è una meta-analisi basata sui dati individuali di 5 trial (FAME, DEFER-DES, DKCRUSH VI, FUTURE, FRAME AMI) di confronto tra una strategia di PCI guidata dall’FFR versus una strategia basata sull’angiografia. Globalmente, sono stati inclusi 2.493 pazienti, di cui 1.241 nel braccio angiografia (angio-guided PCI) e 1.252 nel braccio FFR (FFR-guided PCI). Potevano essere inclusi i pazienti con sindrome coronarica cronica (CCS) e quelli con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTE-ACS), purchè non fosse indagata la lesione culprit. Venivano esclusi i pazienti STEMI, anche se indagati sulle lesioni non-culprit. Nei due gruppi non erano presenti differenze quanto alle variabili cliniche (età 65 anni nei due gruppi, diabete 29% nel gruppo “FFRguided PCI” versus 29.6% nell’“angio-guided PCI”, FE 60% in entrambi i gruppi) e a quelle angiografiche (multivasali 61.3% nel gruppo “angio-guided PCI”, 64.2% nel gruppo “FFRguided PCI”, Syntax score mediano 15 in entrambi i gruppi). Invece, erano presenti differenze procedurali, con un maggior numero di vasi trattati nel gruppo “angio-guided PCI” (42.3% vs 30.2%, P<.001) e stent impiantati per paziente (2 vs 1.5, P<.001). Il follow-up mediano è stato di 1.500 giorni. L’outcome primario rappresentato dai MACE (morte per ogni causa, infarto miocardico – MI -, necessità di nuova rivascolarizzazione) a 1 anno si è verificato nel 14.7% del gruppo “angioguided PCI” versus 12.1% nel gruppo “FFRguided PCI” [hazard ratio (HR) 0.80, 95% confidence interval (CI). 64–.99; P=.046]. soprattutto per una riduzione di MI (HR 0.71, 95% CI .53–.96; P=.031). in particolare di MI periprocedurali (vedi Tabella). Non è stata osservata alcuna differenza tra i due gruppi per quanto riguardava la mortalità e gli infarti spontanei. Una “landmark analysis” tra 30 giorni e 1 anno non mostrava nessuna differenza tra i due gruppi (HR 0.88, 95% CI 0.65–1.20; P=0.44), mentre la differenza tra i due gruppi si manifestava solo nei primi 30 giorni (HR 0.73, 95% CI 0.54–0.98; P=0.042). I risultati non erano differenti tra pazienti CCS e NSTEACS (p d’interazione). 

Take home message

Una PCI guidata da FFR-si associa a un minor numero di eventi cardiaci avversi, in pazienti con sindrome coronarica cronica o sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento persistente di ST. Questi benefici derivano soprattutto da un minor numero di infarti periprocedurali, senza riduzione di quelli spontanei e della mortalità per ogni causa.

Interpretazione dei dati

I risultati di questa accurata meta-analisi appaiono un pò deludenti per i fautori della importanza clinica dello studio fisiopatologico delle stenosi coronariche prima di una procedura di PCI. Infatti, per la giustificazione di una raccomandazione delle Linee Guida di classe I, livello di evidenza A^[3]De Bruyne B, Pijl NHJs, Kalesan Bb, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease. ci si attenderebbe una differenza molto più marcata a favore della strategia basata sull’utilizzo dell’FFR rispetto alla strategia a guida angiografica e non una fragilissima significatività all’analisi statistica (p=0.046). Inoltre, la diversa distribuzione degli eventi avversi è trascinata dagli infarti periprocedurali, una variabile di incerto peso prognostico^[4]Parikh RV, Liu G, Plomondon ME, et al. Utilization and outcomes of measuring fractional flow reserve in patients with stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 2020;75:409–19. … Continua a leggere e di non univoca determinazione (nei 5 trial considerati, due hanno utilizzato un incremento tra 3 e 5 volte di CK-MB, due un incremento di almeno 5 volte della troponina più un criterio ancillare, e uno non ha considerato la presenza del criterio ancillare). La differenza tra le curve degli eventi osservati nella meta-analisi avviene nei primi trenta giorni (la “landmark analysis” a partire dal primo mese non ha fornito differenze statisticamente significative) a riprova che la vera differenza tra le due strategie consiste nel peso degli infarti periprocedurali. La metà della casistica era inoltre costituita da NSTE-ACS, nei quali è difficile individuare, soprattutto se la PCI delle arterie non culprit è effettuata in una unica procedura, se l’aumento post-procedurale dei biomarker sia legato alla PCI o alla evoluzione della ACS. La labilità dell’endpoint “infarto periprocedurale” è evidenziato anche dalla evoluzione dei criteri adottati dai vari studi FAME per la sua determinazione. Nel primo studio FAME, incluso in questa meta-analisi, esso poteva essere diagnosticato in presenza di un aumento di CK-MB di almeno 3 volte in due prelievi eseguiti entro le prime 48 ore, oppure in base al riscontro di un unico aumento di 5 volte; nello studio FAME 2 invece (che ha paragonato PCI versus terapia medica in pazienti CCS) i criteri adottati sono stati più articolati (singolo riscontro di CK-MB aumentato di almeno 10 volte entro 24 ore dalla PCI o un singolo aumento di CK-MB aumentato di 5 volte oltre a un criterio aggiuntivo, quale comparsa di onda Q patologica, vaso angiograficamente occluso, perdita di miocardio vitale)^[5]De Bruyne B, Pijl NHJs, Kalesan Bb, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease.. In altre parole, i criteri utilizzati per la diagnosi di infarto periprocedurale del primo studio FAME per la diagnosi di infarto periprocedurale hanno favorito la strategia “FFR-guidata” verso quella “angio-guidata”, mentre in FAME 2 criteri meno restrittivi hanno favorito la PCI nel confronto con la terapia medica.

I dati di questa importante meta-analisi non riusciranno a vincere la diffidenza di fondo degli interventisti verso questa metodica^[6]Parikh RV, Liu G, Plomondon ME, et al. Utilization and outcomes of measuring fractional flow reserve in patients with stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 2020;75:409–19. … Continua a leggere che, benchè basata su principi fisiopatologici ineccepibili, non sembra modificare in modo determinante il destino dei pazienti sottoposti a PCI.