10 issues for the clinician in tricuspid regurgitation evaluation and management:2025 acc expert consensus decision pathway: a report of the American College of Cardiology solution set oversight committee

Dal documento pubblicato su JACC, presentiamo una Figura e una Tabella relative al trattamento percutaneo dell’insufficienza tricuspidalica (IT) severa sintomatica. Due sistemi transcatetere di riparazione/sostituzione valvolare sono stati approvati dalla FDA nel 2024:

• un sistema T‑TEER di riparazione edge‑to‑edge della valvola tricuspide
• un sistema TTVR di sostituzione transcatetere della valvola tricuspide.

Il primo (T‑TEER) è basato sulla procedura di Alfieri per il trattamento dell’insufficienza mitralica e richiama un dispositivo per riparazione edge‑to‑edge della valvola mitrale utilizzato per quella patologia. Sono stati eseguiti due trial confrontando T‑TEER versus una terapia medica ottimale (OMT). Il TRILUMINATE ha randomizzato 350 pazienti avendo come endpoint composito a 1 anno di follow‑up la morte, l’ospedalizzazione per scompenso e la qualità di vita. L’esito è stato favorevole a T‑TEER solo per un miglioramento della qualità di vita, non essendo differenti tra i due gruppi né la mortalità né l’ospedalizzazione per scompenso. Sono stati osservati risultati simili nello studio TRI.Fr che ha arruolato 300 pazienti con IT severa sintomatica. In entrambi gli studi IT è stata significativamente ridotta in una ampia percentuale di pazienti trattati con TEER e non sono stati osservati fenomeni di embolizzazione o di trombosi del device. Il sistema di riparazione transcatetere basato su cordini impiantabili è stato approvato in Europa ed è in corso (CLASP II TR study) un ampio studio di confronto con OMT in 825 pazienti con IT severa asintomatica. Tra gli aspetti tecnici che possono aver effetto sul risultato della procedura, è importante il “gap di coaptazione” tra i lembi tricuspidalici settale e laterale: il TRILUMINATE ha escluso pazienti con gap >2 cm^[1]Sorajjia Whisenant B, Hamid N, et al. Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation.N Engl J Med. 2023;388:1833–1842., ma alcuni autori hanno osservato come il gap ottimale sarebbe di 7 mm e una riduzione di efficacia della procedura per valori >10^[2]Besler C, Orban M, Rommel KP, et al. Predictors of procedural and clinical outcomes in patients with symptomatic tricuspid regurgitation undergoing transcatheter edge-to-edge repair. JACC Cardiovasc … Continua a leggere mm. Come mostra la Figura, altre problematiche relative a questa tecnica riguardano la necessità di una guida ecocardiografica transesofagea con immagini ad alta risoluzione e di qualità, una curva ripida di apprendimento e una riduzione incompleta della IT. La protesi valvolare per TTVR viene invece utilizzata per TTVR; nello studio TRISCEND II sono stati randomizzati 400 pazienti con rapporto 2:1 a impianto di protesi TTVR o a OMT. Anche per questo studio il beneficio dell’intervento a 1 anno è stato osservato per una migliore qualità di vita e diminuita classe NYHA^[3]Hahn RT, Makkar R, Thourani VH, et al. Transcatheter valve replacement in severe tricuspid regurgitation. N Engl J Med. 2025;392:115–126.. Da notare che la riduzione di IT a lieve o meno di lieve è stata ottenuta nel 95.3% dei pazienti. È stato tuttavia necessario un impianto di PM nel 24.7% dei pazienti randomizzati alla sostituzione transcatetere. Potenziali benefici di TTVR rispetto a T‑TEER sono la possibilità di trattare un maggior numero di pazienti con IT senza limitazioni anatomiche e un maggior grado di riduzione della IT. Le limitazioni della tecnica risiedono nel numero ridotto di dimensioni della protesi da impiantare, un più frequente deterioramento emodinamico del ventricolo destro (RV nella Figura), rispetto a T‑TEER per l’aumento dell’afterload e la necessità di impianto di PM in circa un quarto dei pazienti. Le variabili che possono influenzare la scelta tra le due procedure sono mostrate nella Tabella. In prima istanza è sempre preferibile un intervento di T‑TEER, che ha un minor rischio di mortalità, bleeding, necessità di impianto di pace‑maker ed è meglio tollerata dal RV. Tuttavia, per la sua effettuazione devono essere soddisfatte alcune condizioni, quali un gap di coaptazione non ampio (≤7 mm), l’assenza di elettrodi (CIED nella Tabella) o la loro collocazione lontana dal jet di rigurgito, una buona finestra per l’imaging intraprocedurale e l’assenza di una nefropatia (per l’utilizzo di mezzo di contrasto). Se queste condizioni non sono presenti, TTVR può essere preferibile.