Left atrial appendage occlusion vs anticoagulants in dialysis with atrial fibrillation.

I pazienti in dialisi presentano fibrillazione atriale (FA) più frequentemente rispetto alla popolazione generale della stessa età: essendo l’uso di anticoagulanti (OAC) spesso complicato da eventi emorragici^[1]Holden RM, Harman GJ,WangM, Holland D, Day AG. Major bleeding in hemodialysis patients. Clin J AmSoc Nephrol. 2008;3:105-110. doi:10.2215/CJN.01810407, si stima che solo un terzo dei dializzati li assuma^[2]Hu A, Niu J, WinkelmayerWC. Oral anticoagulation in patients with end-stage kidney disease on dialysis and atrial fibrillation. Semin Nephrol. 2018;38:618-628. doi:10.1016/j.semnephrol.2018.08.006. L’impianto di un dispositivo di chiusura dell’auricola (LAAO) viene utilizzato per ridurre il rischio tromboembolico in pazienti con alto rischio di bleeding. L’US Renal Data System (USRDS) è un registro statunitense che contiene informazioni sul 93% dei pazienti in dialisi (per lo più pazienti assistiti da Medicare) sino al trapianto o al decesso. Lo studio, retrospettivo, ha analizzato pazienti arruolati nel registro tra il gennaio 2015 e il dicembre 2018 che abbiano mostrato FA essendo in dialisi cronica. Utilizzando il propensity score (“matchando” i pazienti per valore di CHADS-VASc e anno di inserimento), gli Autori hanno individuato due gruppi, uno di 293 pazienti sottoposti a LAAO e 2.051 pazienti in OAC. L’età media globale era 66 anni. Dei 293 pazienti del gruppo LAAO, 175 (59.7%) non erano mai stati trattati con OAC, mentre 118 (40.3%) li avevano assunti. Globalmente, la dialisi consisteva in emodialisi nel 93.6% dei casi mentre 150 (6.4%) ricevevano la dialisi peritoneale. Gli eventi emorragici considerati erano quelli maggiori che condizionavano un ricovero ospedaliero. Nel Gruppo LAAO, a una mediana di follow-up di 161 mesi, si verificarono 79 decessi (27.0%), 21 stroke non fatali (7.2%) mentre 79 pazienti (26.9%) ebbero eventi emorragici (26 mentre erano in OAC prima dell’impianto di LAAO). Nel gruppo OAC vi furono 729 decessi (35.5%) 163 stroke (8.0%), mentre 687 pazienti ebbero eventi emorragici (33.5%). Le curve di Kaplan Meier hanno mostrato una riduzione di mortalità nei pazienti sottoposti a LAAO rispetto a quelli in OAC (Figura). All’analisi statistica si evidenziava anche una significativa riduzione degli eventi emorragici ricorrenti nel gruppo LAAO rispetto a OAC (HR, 0.74; 95% CI, 0.56-0.98). In conclusione, lo studio dimostra che nei pazienti in dialisi con FA, l’impianto di LAAO si associa, rispetto all’uso di OAC, a un’aumentata sopravvivenza e a un ridotto rischio di bleeding.