Great debate: fire-and-forget beats personalized lipid-lowering treatment

Il colesterolo LDL rappresenta un fattore di rischio modificabile che ha un rapporto causale con la patologia aterosclerotica^[1]Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1.Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement … Continua a leggere. Nonostante il suo valore possa essere efficacemente ridotto con i farmaci attualmente disponibili, sussistono ancora problemi legati al suo trattamento, quali un inizio tardivo della terapia, la difficoltà a ottenere i target raccomandati dalle Linee Guida, una aderenza modesta a uno stile di vita adeguato e ai farmaci. Una problematica tuttora dibattuta riguarda la strategia da adottare per ridurre i livelli di colesterolo LDL. Una prima consiste nel “fire and forget”, utilizzando un approccio iniziale intenso e semplificato (con statine a elevata intensità associate, eventualmente, a ezetimibe) che non richiede aggiustamenti nel tempo, come raccomandato dalle Linee Guida NICE^[2]National Clinical Guideline Centre (UK). Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of Blood Lipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. … Continua a leggere. La seconda strategia è basata invece su un approccio individuale che tiene conto del rischio cardiovascolare del singolo paziente e della sua risposta al trattamento farmacologico nel raggiungimento dei target prefissati, privilegiando la comunicazione medico-paziente.

PRO

Barkas F. – Imperial Centre for Cardiovascular Disease Prevention (ICCP), Department of Primary Care & Public Health, Imperial College London; Faculty of Medicine, School of Health Sciences, University of Ioannina, Greece.

Ray KK- Imperial Centre for Cardiovascular Disease Prevention (ICCP), Department of Primary Care & Public Health, Imperial College London;

È noto che la riduzione di 1 mmol/L (38.7 mg/dL) di colesterolo LDL con l’utilizzo delle statine in un soggetto a basso rischio (<1% all’anno) comporta una riduzione del rischio relativo del 39%^[3]Cholesterol Treatment Trialists C; Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular … Continua a leggere. Inoltre, la strategia dello “spostamento dell’obbiettivo a dopo” (“shifting the goal post”) rende difficile l’ottenimento di valori di colesterolemia raccomandati. Infatti, solo un quinto dei pazienti ad alto rischio lo raggiunge con la sola statina, se invece si aggiunge l’ezetimibe, due su cinque e se si aggiunge l’inibitore di PCSK9 tre su cinque^[4]Ray KK, Molemans B, Schoonen WM et al. EU-Wide Cross-Sectional observational study of lipid-modifying therapy use in secondary and primary care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol … Continua a leggere. Vi è anche da considerare la difficoltà del clinico nell’identificare i candidati ottimali all’intensificazione della terapia, basandosi su un monitoraggio ripetuto dei livelli di colesterolo e dell’aderenza alla terapia. La strategia “fire-and-forget” offre un’alternativa pragmatica all’approccio personalizzato. Consiste nell’utilizzo, in pazienti con malattia cardiovascolare o individui ad alto rischio, di statine ad alta intensità (atorvastatina 40–80 mg o rosuvastatina 20–40 mg) associando da subito l’ezetimibe. In tal modo si raggiungono livelli target più rapidamente, riducendo l’inerzia clinica. “fire” è la componente proattiva dell’approccio, ulteriormente enfatizzata dalla componente “forget”, che non significa tralasciare il rapporto con il paziente, ma semplificarlo riducendo all’essenziale le misurazioni e gli aggiustamenti di terapia. È ovvio infatti che ai pazienti con eventi ripetuti o non a target con la doppia terapia, debba essere consigliato il ricorso agli inibitori di PCSK9. Dati recenti della letteratura supportano questa strategia. Una meta-analisi di oltre 108. 000 pazienti a rischio molto alto ha mostrato come la terapia di combinazione tra statine ed ezetimibe abbia ottenuto risultati clinici superiori rispetto alla sola statina nel ridurre i valori di colesterolo LDL e gli eventi clinici, inclusa la mortalità per ogni causa, come mostra la Figura^[5]Banach M, Jaiswal V, Ang SP, et al. Impact of lipid-lowering combination therapy with statins and ezetimibe vs statin monotherapy on the reduction of cardiovascular outcomes: a meta-analysis. Mayo … Continua a leggere. Un altro dato importante della letteratura proviene da un’analisi del SWEDEHEART registry, che ha mostrato come i pazienti che entro 2 mesi da un infarto miocardico raggiungano valori di colesterolo LDL ≤74 mg/dl o una sua riduzione ≥84 mg/dl e li mantengano per i successivi 10 mesi abbiano meno eventi ricorrenti rispetto ai pazienti che non raggiungano quei target^[6]Leosdottir M, Schubert J, Brandts J, et al. Early ezetimibe initiation after myocardial infarction protects against later cardiovascular outcomes in the SWEDEHEART registry. JACC 2025;85:1550–64. … Continua a leggere, sottolineando l’importanza di una riduzione precoce del colesterolo LDL. I pazienti a maggior rischio sono quelli già in terapia statinica che vengano dimessi senza un ulteriore potenziamento della terapia. In questi pazienti dovrebbe essere instaurata, già alla dimissione, una triplice terapia (aggiungendo alla statina ezetimibe e gli inibitori di PCSK9 o l’acido bempedoico).

CONTRO

Gianos E. – Lenox Hill Hospital, Cardiovascular Institute, Northwell, New Hyde Park and Department of Cardiology, Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, Hempstead, NY, USA.

Innanzitutto, bisogna tenere presente che lo stile di vita è molto importante per ottenere il miglior outcome possibile per i nostri pazienti. È stato infatti dimostrato che individui a basso rischio su base genetica raddoppiano tale rischio se hanno uno stile di vita non adeguato; al contrario individui ad alto rischio possono ridurlo della metà con uno stile di vita sano^[7]Khera AV, Emdin CA, Drake I, Natarajan P, Bick AG, Cook NR, et al. Genetic risk, adherence to a healthy lifestyle, and coronary disease. N Engl J Med 2016;375:2349–58. … Continua a leggere.  Inoltre, una dieta corretta, come quella mediterranea, può permettere di migliorare la prognosi pur non modificando il valore del colesterolo LDL. È fondamentale stabilire il rischio cardiovascolare del paziente, perchè, se alto, si può trarre beneficio da una riduzione del colesterolo LDL, anche se tale parametro non è particolarmente elevato. È stato infatti osservato che una riduzione assoluta del 2.3% di eventi cardiovascolari è ottenuta sia in un individuo con rischio a 10 anni del 7.5% e un valore di colesterolo LDL basale di 85 mg/dl, che in un individuo con un rischio a 10 anni del 5% e un valore di colesterolo LDL basale di 125 mg/dL, così come in un individuo con un rischio a 10 anni del 3.5 %, ma con un valore di colesterolo LDL di 180-189 mg/dl. Uno dei vantaggi dell’approccio personalizzato è quello di creare una dialogo tra medico e paziente; infatti, quest’ultimo viene coinvolto nel processo di cura, riesce a comprendere il suo livello di rischio e come si può abbatterlo. In tal modo, può essere ottenuta una maggiore aderenza alla terapia (un problema rilevante con la terapia statinica). La strategia del ‘fireand-forget’ non è ideale, perchè la risposta ai farmaci è variabile e solo un accertamento laboratoristico può svelare il risultato della terapia.