Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention: 10-year follow-up of the host-exam trial

La terapia antiaggregante è un cardine della prevenzione secondaria nei pazienti coronaropatici. Le linee guida correnti non indicano preferenze tra ASA e clopidogrel^[1]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al, and the ESC Scientific Document Group. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024;45:3415–537., ma una recente meta-analisi ha mostrato una superiorità di quest’ultimo rispetto ad ASA^[2]Valgimigli M, Choi KH, Giacoppo D, et al. Clopidogrel versus aspirin for secondary prevention of coronary artery disease:a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet … Continua a leggere. Tuttavia, è necessario un followup prolungato per verificare l’efficacia e la sicurezza dei due trattamenti. Lo studio coreano HOST-EXAM^[3]Koo BK, Kang J, Park KW, et al, and the HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an … Continua a leggere ha randomizzato pazienti sottoposti a PCI con impianto di DES (e che non avessero avuto eventi ischemici o emorragici in trattamento con doppia terapia antipiastrinica per 6-18 mesi) a terapia cronica con ASA (n=2.728) o clopidogrel (n=2.710). Lo studio iniziale ha avuto un follow-up di 2 anni e ha mostrato una superiorità di clopidogrel per un endpoint primario composito di morte per ogni causa, infarto miocardico, stroke, ospedalizzazione per sindrome coronarica acuta e bleeding =>BARC 3. Al termine del follow-up dello studio originario, i pazienti sono stati seguiti sino al decimo anno di followup senza tuttavia ulteriore randomizzazione, confrontando i pazienti in ASA con quelli in clopidogrel secondo la scelta clinica del medico curante. L’endpoint primario (analogo a quello del trial originario) si è verificato in percentuali inferiori (HR 0.86 [95% CI 0.77–0.96]; log-rank P=0.0050) nei pazienti in clopidogrel (vedi Figura), così come gli eventi trombotici (17.3% vs 20%; log-rank P=0.0024) ed emorragici maggiori (9.1% vs 10.8%; log-rank P=0.02). Una differenza ampia tra i due gruppi ha riguardato l’evenienza di stroke (4.6% vs 6.4%) soprattutto di natura emorragica. Gli autori concludono che i risultati rafforzano l’evidenza a favore di clopidogrel per la prevenzione secondaria dei pazienti sottoposti a PCI con impianto di DES. La divergenza continua delle curve e la riduzione nel tempo di NNT suggerisce che il beneficio di clopidogrel si accresce nel tempo. La limitazione maggiore dello studio consiste nel fatto che la tipologia di antiaggregante somministrato (ASA o clopidogrel) non fosse mandatoria per randomizzazione, ma seguisse le direttive dei medici curanti (così che il 18.7% del gruppo ASA e il 12.9% del gruppo clopidogrel ha mutato il regime antipiastrinico durante il followup), una condizione che suggerisce prudenza nell’interpretazione dei dati.