Debulking delle vegetazioni nei pazienti sottoposti a rimozione di dispositivi elettronici impiantati. Una tecnologia vincente?

Inquadramento

La necessità di espiantare dispositivi elettronici per infezioni sovrapposte è in aumento e rappresenta un serio problema clinico^[1]Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Wilkoff BL, et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management andextraction [published correction appears in Heart … Continua a leggere, soprattutto in presenza di ampie vegetazion (>1 cm) potenzialmente emboligene che possono condurre a condizioni di shock settico^[2]Grammes JA, Schulze CM, Al-Bataineh M, et al. Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by … Continua a leggere. Inoltre, le ampie vegetazioni ritardano spesso l’intervento di rimozione o inducono a eseguire interventi a cuore aperto, con rischio molto elevato per il paziente.

Lo studio in esame

Lo studio retrospettivo riporta una casistica di 42 pazienti, raccolta in 3 centri (Mount Sinai Hospital, New York, Allegheny Health Network, Pittsburgh, Pennsylvania, Southlake Regional Health Centre Newmarket, Ontario) tra aprile 2015 e febbraio 2025, sottoposti a espianto di dispositivi elettronici (23 pacemaker, 19 defibrillatori) infetti con presenza di vegetazioni di dimensioni >1 cm (media 2.1 ± 0.6 cm). In 12 pazienti è stato utilizzato un dispositivo di debulking delle vegetazioni tramite aspirazione (PMD), munito di una cannula esterna (22F, inserita attraverso un introduttore di 26F in vena femorale) e una interna con terminazione a imbuto, pieghevole sino a 180 gradi per approcciare la vegetazione e capace di estrarre sino a 30 mL a ogni aspirazione (Figura). La manovra è stata eseguita sotto guida ecografica transesofagea. Tredici pazienti (età media 59 anni, presenza di scompenso cardiaco nel 69%, FE media 38%, ampiezza delle vegetazioni 2.1 ± 0.6 cm) sono stati sottoposti a PMD, con completo debulking delle vegetazioni, mentre 29, sottoposti a estrazione con metodi convenzionali (età media 63 anni, presenza di scompenso 75%, FE 39.5%, ampiezza delle vegetazioni 1.7 ± 0.5 cm), rappresentano il gruppo controllo. Il laser per l’estrazione (avvenuta a una media di 10.5 giorni nel gruppo PMD e a 8.8 giorni nel gruppo controllo) veniva utilizzato nell’84.6% del gruppo PMD vs 34.5% del gruppo controllo. Non si sono osservate complicanze maggiori nei due gruppi. Sono state eseguite trasfusioni in 2 pazienti del gruppo PMD e in 5 del gruppo controllo. Si è osservato trasfusioni dopo la procedura nel 31% del gruppo PMD versus 59% del gruppo controllo, con valori medi in discesa dell’8% nel gruppo PMD e in salita del 21% nel gruppo controllo (P=0.046). Si è osservato un peggioramento del rigurgito tricuspidalico nel 27.3% del gruppo PMD vs 36.4% del gruppo controllo. La durata della degenza è stata più breve nel gruppo PMD (8.4 ± 7.3 giorni vs 15.8 ± 14.5 giorni; P=0.05) e la mortalità a 1 mese è stata 0% nel gruppo PMD vs 14% del gruppo controllo.

Take home message

L’estrazione di ampie vegetazioni su dispositivi elettronici impiantati mediante un sistema di aspirazione dedicato si è rivelato fattibile, associato a minori segni di infezione, a degenza più breve e a un outcome migliore rispetto a tecniche di estrazione convenzionali.

Interpretazione dei dati

Lo studio, pur riferendosi a una popolazione numericamente molto limitata (42 pazienti osservati in 10 anni in tre centri), è di notevole interesse clinico, perchè modifica e affina l’approccio interventistico, riducendo i rischi procedurali di infezione residua e, di conseguenza, la durata della degenza migliorando l’outcome dei pazienti rispetto alle tecniche convenzionali. Come sempre, tuttavia, bisogna essere prudenti nel giudizio, in quanto lo studio non è randomizzato e il confronto storico può essere influenzato da altri fattori, quali la maggiore abilità degli operatori acquisita nel tempo e l’utilizzo di tecnologie più avanzate (nello studio specifico un maggior utilizzo nei 13 pazienti sottoposti al debulking delle vegetazioni dell’introduttore laser). Al di là dei dati relativi agli aspetti prognostici (peraltro molto rilevanti), il risultato che maggiormente colpisce è il completo successo procedurale e l’assenza di vegetazioni residue sugli elettrodi rimossi. Inoltre, la procedura è descritta come relativamente semplice in quanto richiede un solo operatore. Queste osservazioni sono importanti, perchè tali tipi di intervento non sono, in un’elevata percentuale di casi, proposti al paziente per l’elevato rischio procedurale, preferendo verificare gli effetti clinici di una terapia antibiotica prolungata^[3]Pokorney SD, Zepel L, Greiner MA, et al. Lead extraction and mortality among patients with cardiac implanted electronic device infection. JAMA Cardiol. 2023;8:1165–1173. … Continua a leggere. Va sottolineato però che gli interventi di rimozione di cateteri infetti devono essere eseguiti in centri altamente specializzati, che abbiano una notevole esperienza nell’affrontare questa problematica e abbiano a disposizione tutti i dispositivi, spesso costosi, necessari per ottenere un successo procedurale.

Editoriale: “Maggiore sicurezza nell’estrazione di dispositivi elettronici impiantabili cardiaci: “debulking” meccanico percutaneo delle vegetazioni voluminose”

A cura di: Carlo Arnò, Giovanni B. Forleo. Unità Operativa di Cardiologia, Ospedale Universitario Luigi Sacco di Milano

I dispositivi elettronici cardiaci impiantabili (CIED), inclusi pacemaker (PM), defibrillatori (ICD) e sistemi di terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT), svolgono un ruolo essenziale nella cura cardiovascolare contemporanea. Il loro utilizzo è aumentato costantemente negli ultimi anni, spinto da indicazioni più ampie e da una popolazione anziana con un carico crescente di malattie cardiovascolari associate. Tuttavia, questo aumento dell’utilizzo è stato accompagnato da un aumento parallelo delle complicanze legate al dispositivo, in particolare delle infezioni che rappresentano una grave condizione clinica associata a una morbilità e mortalità sostanziali, specialmente quando l’infezione si estende alla porzione intravascolare del sistema (cioè ai cavi del dispositivo). Secondo le Linee Guida attuali, un’infezione CIED richiede la rimozione completa del dispositivo, indipendentemente dalla natura locale o sistemica dell’infezione^[4]Blomström-Lundqvist C, Traykov V, Erba PA, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic … Continua a leggere.

L’estrazione degli elettrodi transvenosi è quindi diventata la pietra angolare del trattamento, sostituendo la rimozione chirurgica nella maggior parte dei casi grazie alla sua minore morbilità procedurale e agli alti tassi di successo.

Tuttavia, queste procedure dovrebbero essere eseguite solo in centri esperti dove è disponibile anche il backup chirurgico. Nonostante i recenti progressi, la presenza di voluminose vegetazioni degli elettrocateteri rappresenta tuttora uno scenario clinico impegnativo. Queste masse intracardiache sono associate a un rischio più elevato di complicazioni emboliche, shock settico e mortalità. Nel contesto dell’estrazione degli elettrocateteri, la manipolazione dei cavi infetti può portare alla frammentazione e all’embolizzazione delle masse vegetanti. Per questo motivo, le vegetazioni voluminose hanno storicamente rappresentato un’indicazione relativa per l’estrazione chirurgica, anche se associata a una mortalità e morbilità non trascurabili, in particolare nei pazienti fragili e ancor di più in presenza di infezioni in corso. Di conseguenza, strategie volte a facilitare l’estrazione percutanea sicura in presenza di grandi vegetazioni sono diventate un ambito di crescente interesse. Alcuni lavori fondamentali, costituiti prevalentemente da case reports, hanno proposto l’uso dell’aspirazione transcatetere delle vegetazioni con la concomitante necessità di circolazione extracorporea venosa, limitandone l’uso ai centri con supporto perfusionista^[5]Starck CT, Schaerf RHM, Breitenstein A, et al. Transcatheter aspiration of large pacemaker and implantable cardioverterdefibrillator lead vegetations facilitating safe transvenous lead extraction, EP … Continua a leggere. In questo contesto, lo studio recente di Malyshev et al.^[6]Malyshev Y, Miller MA, Anyanwu A, et al. Mechanical Vacuum Aspiration and Debulking of Large Vegetations During Cardiac Implantable Electronic Device Extraction. JACC. 2025;86:1033–1042. … Continua a leggere offre un contributo importante alla gestione evolutiva di questi casi complessi. Nella loro analisi osservazionale multicentrica, gli Autori hanno valutato la fattibilità e gli esiti del debulking meccanico percutaneo (PMD) di grandi LRV, utilizzando un dispositivo manuale di aspirazione a vuoto durante l’estrazione dell’elettrocatetere transvenoso, senza la necessità di circolazione extracorporea. I ricercatori hanno confrontato i pazienti sottoposti all’estrazione convenzionale con quelli trattati con il PMD aggiuntivo. Il sistema di aspirazione è stato introdotto tramite accesso venoso femorale e posizionato nell’atrio destro sotto guida ecocardiografica e fluoroscopica. Sono state quindi eseguite aspirazioni manuali sequenziali per rimuovere il materiale vegetativo prima di procedere con l’estrazione standard dell’elettrocatetere.

I risultati riportati dagli Autori sono incoraggianti: la riduzione completa della vegetazione è stata raggiunta in tutti i pazienti trattati senza complicazioni maggiori. In particolare, i pazienti sottoposti a PMD hanno mostrato una risposta infiammatoria post-operatoria più bassa, una permanenza ospedaliera più breve e nessuna mortalità ospedaliera. Sebbene lo studio sia sottodimensionato per dimostrare un beneficio definitivo sulla mortalità, questi risultati suggeriscono che la riduzione meccanica della vegetazione possa ridurre il rischio di diffusione batterica durante le procedure di estrazione. Oltre ai risultati clinici, l’innovazione principale di questo approccio risiede nella sua semplicità procedurale. I sistemi di aspirazione precedenti, progettati per rimuovere masse intracardiache, richiedevano un circuito extracorporeo, un doppio accesso venoso, anticoagulazione sistemica e la presenza di un perfusionista. Queste esigenze logistiche ne limitarono la diffusione e spesso causarono ritardi procedurali. Al contrario, il sistema utilizzato dagli Autori consente di eseguire il debulking della vegetazione tramite un singolo accesso venoso femorale da parte dello stesso operatore che effettua l’estrazione. Questa semplificazione procedurale ha il potenziale di espandere la disponibilità di strategie di debulking percutaneo a centri che potrebbero non avere accesso a supporti extracorporei complessi. Questo studio, ovviamente, ha i suoi limiti. È retrospettivo e include un numero relativamente piccolo di pazienti, limitando la capacità di trarre conclusioni definitive riguardo a endpoint clinici “hard”. Inoltre, non esiste una dimensione ottimale stabilita della vegetazione per effettuarne il debulking. Sebbene gli Autori abbiano utilizzato un valore soglia di 1 cm come criterio di inclusione, è possibile che anche vegetazioni più piccole possano beneficiare di aspirazione mirata, in particolare nei pazienti ad alto rischio o in presenza di shunt intracardiaci. Saranno necessari studi prospettici per chiarire i criteri di selezione dei pazienti e determinare in quali popolazioni possa essere utile applicare un debulking di routine. Un’altra considerazione importante riguarda il costo-efficacia e la standardizzazione procedurale. Sebbene il sistema meccanico di aspirazione semplifichi gli aspetti tecnici della rimozione della vegetazione, il suo impatto economico e la curva di apprendimento devono ancora essere pienamente valutati. Inoltre, l’integrazione di tecniche di imaging avanzate come l’ecocardiografia intracardiaca può svolgere un ruolo fondamentale nel guidare l’aspirazione e garantire la sicurezza procedurale. Nonostante queste limitazioni, il presente studio evidenzia una direzione promettente nella gestione delle infezioni di CIED complesse.

Combinando il PMD con l’estrazione standard degli elettrocateteri, gli operatori potrebbero essere in grado di trattare in sicurezza pazienti che in precedenza necessitavano di estrazione chirurgica a cuore aperto. In conclusione, l’aspirazione meccanica percutanea di vegetazioni voluminose, rappresenta un complemento innovativo e potenzialmente rivoluzionario all’estrazione transvenosa degli elettrocateteri. Sebbene siano necessari studi prospettici più ampi per confermarne i benefici clinici, questa tecnica potrebbe ampliare i confini della gestione minimamente invasiva dell’infezione dei CIED e ridurre la necessità di estrazione chirurgica.