Prasugrel o ticagrelor per le sindromi coronariche acute nei pazienti in dialisi?

Inquadramento

I pazienti in dialisi con sindrome coronarica acuta non sono stati inseriti nei trial di confronto degli inibitori del recettore P2Y12. Infatti nei vari studi tale patologia rappresentava un criterio di esclusione, aumentando l’incertezza sulle modalità di trattamento di questi pazienti^[1]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-57; Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel … Continua a leggere. Solo ampi registri possono fornire indicazioni cliniche al riguardo.

Lo studio in esame

Gli Autori hanno utilizzato TriNetX US Collaborative Network, una piattaforma che contiene dati aggiornati relativi a pazienti statunitensi con varie patologie, per individuare pazienti in dialisi con sindrome coronarica acuta, occorsa tra il 2011 e il 2024 e con una prescrizione a prasugrel o ticagrelor. Hanno così raccolto informazioni su 5.777 pazienti, inserendone, dopo propensity-score matching, 1.840 divisi in due gruppi (920 per gruppo). L’età media era 66 anni, il 68% rappresentato da diabetici, il 40% da anemici e il 22% da pazienti con pregresso infarto miocardico. Una variabile non associata con l’utilizzo di inibitori del recettore P2Y12 (presenza di infezioni urinarie) è risultata ben bilanciata tra i due gruppi, confermando l’assenza di “confounding” residuo. Il follow-up mediano è stato di 11.2 mesi. L’endpoint primario era rappresentato da un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico o stroke. Esso è risultato numericamente inferiore nel gruppo prasugrel (vedi Tabella), senza raggiungere la significatività statistica (HR 0.82, 95% CI 0.65–1.03, P=0.09). Tuttavia vi è stata nel gruppo prasugrel, rispetto al gruppo ticagrelor, una riduzione della mortalità per ogni causa (HR 0.72, 95% CI 0.56–0.92, P=0.025) e della rivascolarizzazione ripetuta (HR 0.69, 95% CI 0.49–0.96, P=0.027).

Take home message

Nei pazienti in dialisi con una sindrome coronarica acuta, la somministrazione di prasugrel non ha ridotto significativamente un endpoint rappresentato da un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico e stroke. La mortalità per ogni causa è stata comunque inferiore nei pazienti trattati con prasugrel.

Interpretazione dei dati

Lo studio è tratto da un registro nordamericano e le sue conclusioni, benchè basate sull’utilizzo di tecniche statistiche consolidate di aggiustamento per dati osservazionali, devono essere valutate con molta cautela. Inoltre, poichè l’endpoint primario dello studio non mostra una differenza statisticamente significativa tra prasugrel e ticagrelor, ogni considerazione su un endpoint secondario, anche se di grande rilevanza clinica come la mortalità, deve essere espressa con grande prudenza. Infine, non è chiaro perchè siano stati scelti per il confronto diretto i due inibitori potenti del recettore P2Y12, il cui utilizzo nei pazienti in dialisi può comportare un incremento delle complicanze emorragiche (infatti il major bleeding si è verificato in oltre il 10% dei casi in entrambi i gruppi) e non sia stato scelto clopidogrel, che è di gran lunga il farmaco più frequentemente utilizzato in questi pazienti^[2]Jain N, Phadnis MA, Hunt SL, et al. Comparative Effectiveness and Safety of Oral P2Y12 Inhibitors in Patients on Chronic Dialysis Kidney Int Rep 2021;6:2381–2391. doi:10.1016/j.ekir.2021.06.031. Fatte queste doverose premesse, bisogna notare come ticagrelor, ancora una volta, utilizzato in associazione ad ASA, soccomba in tutti confronti diretti con prasugrel. Non solo, in tutti gli studi randomizzati eseguiti dopo il PLATO, che abbiano paragonato ticagrelor in associazione ad ASA con altre formulazioni di doppia antiaggregazione (incluso anche clopidogrel) non ve ne è uno che abbia mostrato la superiorità dei ticagrelor^[3]Watanabe A, Aikawa T, Miyamoto Y, et al. Ticagrelor Paradox: Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2025 Sep 2;14(17):e041959. doi:10.1161/JAHA.125.041959. Tra gli ultimi arrivati, oltre a TUXEDO-2^[4]Bangalore S, Sinha SK, Singh R, et al. TUXEDO-2 India Investigators. Ticagrelor vs Prasugrel in Patients With Diabetes and Multivessel Coronary Artery Disease: The TUXEDO-2 Randomized Clinical Trial. … Continua a leggere, lo studio TACSI ha mostrato come nei pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposta a bypass aortocoronarico, la sola somministrazione di ASA sia superiore alla doppia terapia che oltre ad ASA includa ticagrelor^[5]Jeppsson A, James S, Moller CHN, et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone after Coronary Surgery for Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2025 Sep 1. doi:10.1056/NEJMoa2508026. Come recentemente osservato, vi è un paradosso nella letteratura scientifica su ticagrelor che merita di essere chiarito^[6]Bangalore S, Sinha SK, Singh R, et al. TUXEDO-2 India Investigators. Ticagrelor vs Prasugrel in Patients With Diabetes and Multivessel Coronary Artery Disease: The TUXEDO-2 Randomized Clinical Trial. … Continua a leggere.