Interventi percutanei di sostituzione valvolare aortica o riparativa mitralica: importanza dell’esperienza degli operatori

Inquadramento

Alcuni studi((Chhatriwalla AK, Vemulapalli S, Holmes DR Jr, et al. Institutional experience with transcatheter mitral valve repair and clinical outcomes: insights from the TVT Registry. JACC Cardiovasc Interv.2019;12:1342-1352. doi:10.1016/j.jcin.2019.02.0396.; Vemulapalli S, Carroll JD, Mack MJ, et al. Procedural volume and outcomes for transcatheter aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2019;380:2541-2550. doi:10.1056/NEJMsa1901109) hanno mostrato una relazione inversa tra l’esperienza degli operatori (valutabile in base al volume procedurale e l’esito di interventi percutanei, sia di sostituzione della valvola aortica (TAVI) che di riparazione della valvola mitralica (MTEER). Tuttavia, quegli studi sono stati eseguiti sulla base di interventi eseguiti una decina di anni fa. Poichè il numero di queste procedure è aumentato notevolmente negli anni (circa 100.000 interventi annuali di TAVI e 15.000 di MTEER negli Stati Uniti) è importante riverificare la relazione tra volume procedurale degli operatori ed esito clinico degli interventi.

Lo studio in esame

Lo studio ha riguardato 358.943 pazienti consecutivi inclusi nel registro nazionale US della Society of Thoracic Surgeons (STS)/ American College of Cardiology (ACC) sottoposti a TAVI in 827 ospedali tra il gennaio 2020 e il dicembre 2023 e 51.407 sottoposti a MTEER nello stesso periodi di tempo in 493 ospedali. Gli operatori coinvolti sono stati 7.524 per le TAVI (mediana del volume di interventi annuali = 24) e 2.483 per gli interventi di MTEER (mediana del volume annuale = 12). L’età mediana dei pazienti TAVI era 79 anni e il 42.4% rappresentato da donne, mentre per gli interventi di MTEER l’età mediana era simile (79 anni) e il 45.5% era costituito da donne. Tra gli operatori TAVI, il 7.8% aveva effettuato ≤5 procedure/anno e il 21.8% ≤10 procedure/ anno, mentre tra gli operatori di MTEER il 16.6% aveva eseguito ≤5 procedure/anno, e il 42.1% ≤10 procedure/anno. Dividendo  gli operatori in terzili, quelli a basso volume risultavano eseguire <15 procedure/anno, quelli a volume intermedio 15-37 procedure/anno, mentre gli operatori ad alto volume risultavano eseguire >37 procedure/anno. Analogamente per la MTEER, i tre gruppi risultavano aver effettuato <8 procedure/anno (basso volume)  tra 8 e 16 procedure/anno (volume intermedio) e >16 procedure/anno (volume alto). Per quanto riguarda le TAVI, gli operatori “basso volume” avevano tempi procedurali più lunghi, maggior consumo di contrasto, gradienti postprocedurali più elevati e maggior rigurgito paravalvolare finale . Come mostra la Tabella 1, utilizzando un modello di regressione logistica, le TAVI eseguite da operatori a “basso volume” sono risultate associate a una mortalità a 30 giorni maggiore, a più complicanze procedurali e a un più elevato outcome composito a 30 giorni (morte, stroke, bleeding di grado VARC 2, nefropatia acuta, leak paravalvolare moderatosevero) rispetto agli operatori ”alto volume”.  Si sono osservati risultati analoghi per gli interventi MTEER (vedi Tabella 2): sia le complicanze periprocedurali che l’outcome composito a 1 mese (morte, stroke, ospedalizzazione per scompenso, grado di insufficienza mitralica residua ≤2) sono risultati significativamente più alti nelle procedure eseguite da operatori “basso volume” rispetto a quelli “alto volume”.

Take home message

In questo studio di coorte condotto su un ampio registro nordamericano, si è osservata una relazione inversa tra il numero di procedure eseguite annualmente dagli operatori e l’outcome dei pazienti a 30 giorni, sia sottoposti a TAVI che a riparazione percutanea della valvola mitralica.

Interpretazione dei dati

Gli Autori notano con sorpresa come circa un quinto degli operatori negli Stati Uniti esegua <10 procedure TAVI o di riparazione mitralica percutanea all’anno, cioè meno di 1 al mese. I dati sono allarmanti se si pensa che gli operatori con basso volume procedurale hanno più complicanze correlate all’intervento, e i pazienti a loro affidati un outcome peggiore a breve termine. Tale relazione è indipendente dalla tipologia di ospedale, in quanto appare evidente sia per gli ospedali a basso volume che per quelli a volume intermedio o alto. Il rapporto tra volume procedurale degli operatori e outcome dei pazienti è complesso, ma può dipendere da alcuni fattori ben evidenziati dallo studio. Infatti, gli operatori a basso volume hanno tempi procedurali più lunghi, maggior uso di contrasto e i loro interventi si associano a gradienti transvalvolari residui più elevati e a maggiori percentuali di leak paravalvolari post-TAVI. Il dato pone problemi di sicurezza per i pazienti sottoposti a tali interventi, tenuto conto che il numero di procedure è salito notevolmente negli ultimi anni negli Stati Uniti: infatti, dal 2017 al 2023, gli ospedali che hanno inizato il programma di TAVI sono aumentati del 49%, mentre il numero degli operatori è salito del 150%. Per la riparazione mitralica percutanea gli ospedali che hanno avviato un programma specifico, tra il 2018 e il 2023, sono aumentati del 70% e gli operatori del 340%. E in Italia? Non sono mai stati fatti studi di correlazione tra numero di procedure TAVI o di riparazione mitralica percutanea e outcome dei pazienti. Per le TAVI il numero totale delle procedure nel 2024 è stato di 13.132 eseguite in 104 centri, di cui 10 hanno effettuato ≤20 procedure/anno (4 centri ≤10 procedure/anno). Nello stesso anno sono state eseguite 1.725 procedure di riparazione percutanea della valvola mitralica in 95 centri. Di questi, 43 (ben il 45%) hanno eseguito ≤10 interventi l’anno.