Pazienti con infarto miocardico definiti ad alto rischio emorragico: la prognosi non è legata solo a possibili emorragie

Inquadramento

La prevenzione secondaria nei pazienti con infarto miocardico acuto (AMI) si basa anche sull’utilizzo di famaci antipiastrinici. Tuttavia, l’intensità di tale trattamento deve bilanciare il rischio emorragico, legato alla terapia, con il rischio di nuovi eventi ischemici. I criteri proposti dall’Academic Research Consortium (ARC) per la definizione del rischio emorragico(1)  includono, tuttavia, alcuni parametri (come l’anemia, l’insufficienza renale, l’età) che condizionano  fortemente anche l’evenienza di complicanze ischemiche. Tali criteri appaiono quindi utili non solo per una definizione del bleeding risk, ma più generalmente rappresentano uno strumento olistico per valutare la prognosi del paziente. La loro applicazione alle casistiche selezionate dei trial clinici, ma anche ai grandi registri che includono pazienti “all comers”, può permettere di verificarne ulteriormente l’importanza clinica.

Lo studio in esame

I pazienti con una una diagnosi di AMI, occorso tra il 2005 e il 2019 sono stati inclusi in due registri: il MINAP ha raccolto i dati di 563.251 pazienti in Inghilterra e Galles, mentre il SWEDEHEART quelli di 189.102 pazienti in Svezia. Secondo la definizione dell’ARC^[1]Urban P, Mehran R, Colleran R, Angiolillo DJ, Byrne RA, Capodanno D, et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Circulation 2019;140:240–261. , è stato diagnosticato un bleeding risk elevato (HBR) nel 39% dei pazienti di entrambi i registri. Quelli inclusi nel registro MINAP avevano un’età mediana di 81 anni (≥75 anni nel 39% dei pazienti) e gli STEMI rappresentavano il 27% della casistica. Inoltre, era presente una terapia anticoagulante nel 5% dei casi, una insufficienza renale severa (GFR <30 ml/min) nel 5%, moderata (GFR tra 59 e 31 ml/min) nel 24%, un’anemia con Hb <11 g/dl nell’11% dei casi. I pazienti HBR inclusi nel registro SWEDEHEART avevano un’età mediana di 80 anni, gli STEMI  rappresentavano il 29% dei pazienti con rispettive percentuali del 41% per l’età ≥75 anni, del 9% per la terapia anticoagulante, del 5% per l’insufficienza renale severa, del 21% per l’insufficienza renale moderata e del 7% per l’anemia con Hb<11g/dl. Nei pazienti non-HBR l’età mediana era significativamente inferiore sia nel MINAP (63 anni) che nel SWEDEHEART (66 anni), mentre la rappresentanza degli STEMI più elevata (rispettivamente 43% e 38%). La durata mediana del follow-up è stata 1.901 giorni nel MINAP e 2.084 nel SWEDEHEART. Le curve di Kaplan–Meier (aggiustate per fattori confondenti) relative alla mortalità per ogni causa a 5 anni sono risultate più elevate nei pazienti HBR vs i non-HBR (62% vs 15% nel MINAP e 54% vs 14% nel SWEDEHEART) così come la mortalità cardiovascolare (MINAP:  33% vs 7%, SWEDEHEART 37% vs 9%) i MACE (composito di morte cardiovascolare e reinfarto, MINAP 42% vs 14%; SWEDEHEART 53% vs 24%) e il bleeding maggiore (MINAP 7% vs 3%, SWEDEHEART 8% vs 3%). Tutte queste differenze sono risultate statisticamente significative (Figura). I pazienti HBR trattati solo medicalmente avevano un rischio maggiore di MACE, mortalità e bleeding rispetto a quelli non-HBR. Analogamente, gli eventi sia ischemici che emorragici risultavano maggiori per i pazienti HBR trattati con rivascolarizzazione rispetto a quelli non-HBR.

Take home message

Nei registri MINAP e SWEDEHEART di pazienti con AMI “all-comer”, circa il 40% soddisfaceva i criteri ARC di alto rischio emorragico. Questi pazienti avevano un numero maggiore di eventi ischemici ed emorragici e mortalità più elevata rispetto a quelli non ad alto rischio emorragico, qualunque fosse la strategia adottata (rivascolarizzazione o terapia medica).

Interpretazione dei dati

I dati dei due registri europei MINAP e SWEDEHEART sono importanti perchè l’analisi è stata condotta applicando la definizione di alto rischio emorragico (HBR) dell’Academic Research Consortium (ARC) a un’ampia popolazione di pazienti (quasi 700.000) con infarto miocardico acuto seguiti per un arco temporale di circa 5 anni. I risultati dell’analisi non sono tuttavia sconvolgenti. L’alta prevalenza di HBR rispetto a casistiche precedenti dipende dal fatto che la popolazione studiata era rappresentata da “all comers”, quindi includeva un’alta percentuale di pazienti anziani, solitamente esclusi o scarsamente rappresentati nei trial. Inoltre, se si confrontano i dati dei due registri europei con altri registri corposi (ad esempio quello sud-coreano^[2]Kang J, Yun J, Park KW, et al. Long-term outcomes of high bleeding risk patients undergoing percutaneous coronary intervention: a Korean nationwide registry. Eur Heart J 2024;45:3721, si nota come la più bassa percentuale di pazienti HBR osservata in quest’ultimo (20%) si accompagnasse a una minore età (72 anni la mediana nei soggetti HBR) rispetto a MINAP (81 anni) e SWEDEHEART (80 anni). Anche se la presenza di fragilità e le alterazioni della funzione cognitiva non siano state direttamente studiate nello studio presente, non è infrequente riscontrarle con maggiore frequenza in una popolazione più anziana. Tali variabili sono anche prognosticamente importanti ed elevano il rischio di mortalità in modo indipendente rispetto alla strategia terapeutica utilizzata (rivascolarizzazione o terapia medica).