Prevenzione primaria cardiovascolare: nuove frecce al nostro arco

Inquadramento

Lo scopo principale della prevenzione primaria è quello di identificare dei fattori di rischio per eventi cardiovascolari futuri e mettere in atto tutte le strategie comportamentali e farmacologiche per prevenirli. È noto che l’individuazione della presenza di calcificazioni coronariche, permette un’ulteriore stratificazione del rischio rispetto ai fattori tradizionali. Negli ultimi anni ci sono state molte segnalazioni in letteratura relative al valore prognostico della troponina ad alta sensibilità che, quando misurabile, si associa a un maggior rischio di sviluppare eventi cardiovascolari nel follow-up. Le informazioni sinora disponibili, benché ottenute su ampie casistiche, non permettono ancora, tuttavia, di confrontare tra loro questi ulteriori strumenti prognostici e soprattutto mancano nell’individuare gli strumenti necessari per porre in atto strategie preventive che tengano conto di queste informazioni.

Lo studio in esame

La popolazione oggetto della analisi è quella dello studio di coorte MESA che ha arruolato dal 2000 al 2002 6.749 partecipanti (età compresa tra 45 e 84 anni, media 62 anni) senza cardiopatia nota, appartenenti a quattro gruppi etnici differenti. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a TC toracica con calcolo dello score del calcio (CAC) e a prelievo per la determinazione della troponina T ad alta sensibilità (limite di misurazione 3 ng/L). Il follow-up medio è stato di 15 anni e l’endpoint dello studio era composta dagli eventi cardiovascolari (morte cardiovascolare, infarto miocardico, arresto cardiaco, rivascolarizzazione miocardica, ictus). La troponina era misurabile nel 60% dei soggetti (73% degli uomini, 48% delle donne) mentre un CAC score >0 nel 50% dei casi (61% degli uomini, 40% delle donne). La presenza di troponina misurabile o CAC score >0 si associava a una età maggiore e a un maggiore numero di comorbilità. Entrambi i fattori risultavano predittivi di eventi cardiovascolari (CAC score >0, hazard ratio aggiustato [HR]: 2.35; 95% CI: da 2.0 a 2.76; troponina misurabile HR aggiustato: 1.47; 95% CI: da 1.21 a 1.77). Interessante il dato che, quando i risultati di troponina e CAC score erano discordanti (38% dei casi), il loro valore prognostico rimaneva significativo, dimostrando che le informazioni fornite sono complementari (vedi Tabella).

Take home message

I dati presenti indicano un nuovo approccio, non tradizionale, alla prevenzione primaria che può avvalersi, per una migliore stratificazione del rischio, sia della determinazione dello score del calcio coronarico che dei valori di troponina ultrasensibile.

Commento

Come tutti gli studi stimolanti, questo lavoro suscita molti interrogativi più che dare certezze. È noto da tempo che valori stabili e dosabili di troponina, anche quelli considerati entro i limiti di normalità, quando si applicano i criteri diagnostici di sindrome coronarica acuta, abbiano significato prognostico, riflettendo un danno, anche minimo e iniziale, della struttura miocardica. Quello che aggiunge questo lavoro è che l’informazione, fornita dalla troponina ad alta sensibilità, è complementare a quella fornita da un indice di patologia coronarica, come il CAC score. Quello che manca ancora è stabilire dei cut-off di troponina stratificati per età e sesso, che abbiano un sicuro valore prognostico addizionale rispetto ai fattori di rischio tradizionali. In altre parole, individuare un algoritmo che ci dica quando un determinato valore di troponina innalza in modo significativo la probabilità di eventi cardiovascolari in un paziente già stratificato per età, sesso e fattori di rischio tradizionali. Lo step successivo sarà quello di verificare se ulteriori indagini diagnostiche o provvedimenti farmacologici possano essere utili nei pazienti con troponina elevata per modificarne favorevolmente la prognosi. Come si vede, c’è molta strada da fare…

L’opinione di Francesco Bovenzi

S.C. Cardiologia, Ospedale San Luca, Lucca

Le malattie cardiovascolari rappresentano, tuttora, la principale causa di mortalità e morbilità in tutto il mondo. Le società europea e americana di cardiologia hanno sviluppato negli anni una serie di score in grado di predire il rischio cardiovascolare, basati su una costellazione di fattori di rischio ben consolidati. Tuttavia, da un lato, permane un rischio cardiovascolare residuo non trascurabile, e dall’altro, questi score non sono universalmente applicabili^[1]Farmakis D, Mueller C, Apple F; High-sensivity cardiac troponin assays for cardiovascular risk stratification in the general population. European Heart Journal (2020);1-8.^[2]Lam CSP, Castillo R, Ho DT, Kasliwal RR, Khurana R, Naik S, Omland T, Parsonage WA, Phrommintikul A, Tobing D, Yiu K. High-sensitivity troponin I for cardiovascular risk stratification in the general … Continua a leggere. Cosa fare allora? Dobbiamo arrenderci all’idea di un destino inevitabile? Certamente no. Uno spiraglio di speranza deriva dalla misurazione della troponina cardiaca a elevata sensibilità (hs-cTn) e dal CAC. I test per la misurazione della hs-cTn si sono dimostrati in grado di rilevarne concentrazioni in una sostanziale popolazione di soggetti asintomatici e presumibilmente sani. Hs-cTn può avere un ruolo nel prevedere eventi cardiovascolari futuri, può modificarsi a seguito di interventi terapeutici o sullo stile di vita e può pertanto aggiungere qualcosa in più nella stratificazione del rischio cardiovascolare^[3]Farmakis D, Mueller C, Apple F; High-sensivity cardiac troponin assays for cardiovascular risk stratification in the general population. European Heart Journal (2020);1-8.. Inoltre, per quanto riguarda il CAC, è stato dimostrato che la sua presenza identifica pazienti a elevato rischio cardiovascolare, mentre la sua assenza identifica pazienti a basso rischio^[4]Blaha MJ, Blankstein R, Nasir K. Coronary artery calcium scores of zero and establishing the concept of negative risk factors. J Am Coll Cardiol 2019;74:12-4. Pertanto, l’associazione di hs-cTn e CAC può fornire informazioni aggiuntive e precise come osservato nel lavoro di Sandoval e collaboratori che precisa come l’assenza di CAC e di hs-cTn indichi un basso rischio cardiovascolare, mentre i livelli riscontrabili di CAC e hs-cTn appaiono associati a un elevato rischio cardiovascolare, così come nei soggetti con risultati discordanti, tanto da supportarne il loro impiego congiunto. Questo nuovo approccio è sicuramente più completo, perchè dà la possibilità di individuare in una fase precoce il concreto rischio cardiovascolare su cui risulta cruciale un intervento intensivo di prevenzione primaria.