Peso prognostico della fibrillazione atriale in pazienti con insufficienza mitralica funzionale sottoposti a impianto di mitra-clip

Inquadramento

L’impianto di MitraClip è una procedura efficace per migliorare la prognosi di pazienti con ventricolo sinistro disfunzionante e concomitante insufficienza mitralica (IM) severa o moderato/severa, come dimostrato dallo studio COAPT^[1]Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al.Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18.. La coesistenza di fibrillazione atriale (FA) aumenta nel tempo il grado di severità dell’insufficienza mitralica, causando una progressiva dilatazione dell’atrio e dell’anulus mitralico con “tethering” del lembo posteriore mitralico. La presenza di questa aritmia sembra condizionare negativamente la prognosi, anche nei pazienti trattati con MitraClip: le casistiche, sinora riportate, hanno incluso sia pazienti con insufficienza mitralica funzionale che degenerativa.

Lo studio in esame

Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi di 15 studi (2 randomizzati, 3 retrospettivi e 10 osservazionali prospettici) per un totale di 5.184 pazienti (di cui il 79% aveva IM funzionale) con una mediana di età di 73.3 anni (Tabella). Tra i pazienti con IM funzionale il 52% aveva FA. Mentre la mortalità peri-procedurale e quella a 30 giorni non risultavano significativamente diverse per presenza o assenza di FA, il modello di meta-regressione ha mostrato un significativo incremento della mortalità ad 1 anno nei pazienti con FA rispetto a quelli in ritmo sinusale (p=0.004).

Take home message

La meta-regressione ha identificato la presenza di FA come predittore indipendente di mortalità a lungo termine, dopo impianto di MitraClip in pazienti con IM funzionale.

Implicazioni e prospettive future

Le conclusioni dello studio non stupiscono visto che l’insorgenza di FA (con la perdita della sistole atriale) si accompagna a modificazioni dell’emodinamica cardiaca che assumono un peso prognostico rilevante. Resta senza risposta la domanda conseguente: in un paziente con IM funzionale medio-severa/severa con FA e una anatomia favorevole a impianto di MitraClip, il device migliora o no la prognosi? Lo studio COAPT^[2]Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al.Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18. non ha considerato questa variabile aritmica nella analisi dei sottogruppi, mentre lo studio MITRA-FR^[3]Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018;379:2297–306. non ha mostrato un beneficio dall’impianto di MitraClip in questa tipologia di pazienti (endpoint combinato mortalità/ospedalizzazione per scompenso a un anno: 61.2% nei pazienti sottoposti a MitraClip e 51.1% nei pazienti in terapia medica). Vi è da sottolineare, peraltro, che lo studio francese non ha mostrato un vantaggio dalla riparazione transcatetere della IM anche nella casistica globale, a differenza dello studio COAPT. Resta, inoltre, da verificare l’ipotesi che un più precoce intervento riparativo sulla valvola mitrale in pazienti in ritmo sinusale (ma ad alto rischio di fibrillazione atriale per la presenza di atriomegalia) possa migliorarne l’outcome clinico.

L’opinione di Luca Testa

Head of Coronary Revascularization Unit, IRCCS Policlinico S. Donato, San Donato Milanese, Milan

I recenti trial randomizzati COAPT e MITRA-FR^[4]Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al.Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18.,^[5]Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018;379:2297–306., alla luce dei controversi risultati ottenuti nell’ambito del trattamento della IM funzionale con MitraClip, hanno dimostrato che il corretto timing di intervento e l’adeguata selezione del paziente sono un fattore cruciale per ottenere risultati favorevoli. L’insufficienza mitralica funzionale presenta un’eziologia complessa, i cui risultati a lungo termine, indipendentemente da un successo tecnico procedurale, dipendono da diversi fattori prognostici. Tra questi, la fibrillazione atriale rappresenta un importante predittore negativo di outcome dopo MitraClip, sia in termini di mortalità^[6]Jabs A, von Bardeleben RS, Beokstegers P. Effects of atrial fibrillation and heart rate on percutaneous mitral vale repair with MitraClip: results from the TRAnscatheter Mitral Valve Interventions … Continua a leggere che di ospedalizzazioni per scompenso sia entro un anno dalla procedura che fino a cinque anni^[7]Velu JF, Kortlandt FA, Hendriks T. Comparison of Outcome After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip in Patients With Versus Without Atrial Fibrillation. Am J Cardiol 2017; 120: … Continua a leggere. È pur vero, tuttavia, che la maggior parte di questi studi includono sia pazienti a eziologia funzionale che degenerativa, che di per sé presentano caratteristiche basali (e quindi outcome) differenti. Lo studio di Kaur e coll. fornisce un contributo in questo complesso ambito, concentrandosi prevalentemente sull’impatto della fibrillazione atriale nei pazienti con insufficienza mitralica funzionale trattati con MitraClip. Che la fibrillazione atriale sia un marker prognostico negativo nell’ambito dello scompenso cardiaco è ben noto, ma questo studio sollecita alcune riflessioni: da un lato la necessità di intervenire in fase precoce in pazienti con rigurgito mitralico e dilatazione atriale sinistra in ritmo sinusale, al fine di preservare il più possibile la persistenza del ritmo sinusale e favorire un rimodellamento atriale inverso. Di contro, nei pazienti già affetti da fibrillazione atriale, sarà mandatorio un adeguato trattamento non solo della valvola ma anche della patologia aritmica, attraverso un’intensificazione della terapia antiaritmica o rate control, o laddove possibile un restoring del ritmo sinusale mediante ablazione o cardioversione, laddove l’atrio sinistro non sia ormai severamente dilatato. Rimane ancora da definire l’impatto della fibrillazione atriale su pazienti con insufficienza mitralica funzionale con frazione d’eiezione lievemente ridotta o normale. Quest’ultima categoria è stata recentemente definita come insufficienza mitralica funzionale “terziaria o atriale”. In conclusione, l’insufficienza mitralica funzionale e la fibrillazione atriale sono da considerarsi come elementi dello stesso processo patogenetico e una strategia terapeutica efficace deve essere rivolta ad entrambe.