Rivascolarizzazione percutanea nella sindrome coronarica acuta NON-ST elevation: basta trattare la lesione culprit?

Inquadramento

Nei pazienti con infarto miocardico non ST elevation (NSTEMI) e coronaropatia multivasale, l’evidenza della letteratura mostra come una rivascolarizzazione estesa anche alle lesioni significative “non culprit” si associ a un migliore outcome a distanza rispetto al trattamento della sola lesione “culprit”. Tuttavia ci sono pochi dati sulla strategia da seguire, ovvero se la rivascolarizzazione percutanea debba essere effettuata in una unica procedura (“one-stage”) oppure in più procedure (“multi-stage”). Solo un trial, lo studio italiano SMILE^[1]Sardella G, Lucisano L, Garbo R, et al. Single-staged compared with multi-staged PCI in multivessel NSTEMI patients: the SMILE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67:264–272., ha approfondito questo aspetto e ha mostrato un migliore outcome clinico nei pazienti sottoposti a procedure “one-stage”, informando in tal senso le ultime Linee Guida della Società Europeadi Cardiologia (ESC) 2018 sulla rivascolarizzazione miocardica^[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute … Continua a leggere. Dati di registro hanno tuttavia mostrato esiti contrastanti.

Lo studio in esame

Vengono riportati i risultati di 2.872 pazienti NSTEMI inclusi in un ampio registro coreano, sottoposti a PCI tra il novembre 2011 e il dicembre 2015 e seguiti per una mediana di follow-up di 1.092 giorni. Essi sono stati divisi in tre gruppi a seconda che fosse stata trattata solo la lesione “culprit” (COR) oppure fosse stata effettuata una rivascolarizzazione multivasale “one-stage” o “multi-stage” (seconda PCI eseguita a una mediana di 5 giorni dalla prima). I risultati sono presentati nella Tabella: gli eventi avversi cardiovascolari – MACE (morte per ogni causa, infarto miocardico spontaneo, nuova rivascolarizzazione) sono stati significativamente più frequenti nel gruppo COR rispetto agli altri due gruppi, tra i quali non veniva riscontrata differenza significativa (anche all’analisi multivariata e al propensity score matching). Stratificando i pazienti per GRACE score, tuttavia, i pazienti a rischio intermedio/basso avevano una prognosi migliore se sottoposti a PCI “one-stage” rispetto a procedure “multi-stage”, mentre non vi era alcuna differenza nei pazienti ad alto rischio.

Take home message

Una rivascolarizzazione multivasale nei pazienti con NSTEMI, sottoposti a PCI, comporta una migliore prognosi a 3 anni rispetto a una rivascolarizzazione della sola lesion culprit. Tuttavia non sono emerse differenze tra le due strategie di procedure multivasali, a eccezione dei pazienti a rischio basso/intermedio nei quali una rivascolarizzazione “one-stage” risulta superiore rispetto a una strategia “multi-stage”.

Interpretazione dei dati

Lo studio conferma la necessità di rivascolarizzare il maggiore territorio possibile sotteso da stenosi critiche in pazienti NSTEMI nei quali si riscontri una coronaropatia multivasale. In realtà, il confronto tra rivascolarizzazione multivasale “one-stage” e “multi-stage” risulta scarsamente significativo sia per la diversa numerosità ma, soprattutto, per le notevoli differenze cliniche osservate tra i pazienti inclusi nei due gruppi. Infatti una PCI “multi-stage” veniva scelta in pazienti nei quali la dilatazione della lesione culprit appariva più complessa (flusso TIMI 0-1 iniziale 52.1% versus 35.5% nelle procedure” one-stage”, p<.001, con trombo-aspirazione necessaria nel 19.5% dei casi versus 6.4%, p<.001) più frequentemente effettuata in pazienti trivasali (55% versus 36.7%, p<.001) e con maggior utilizzo di inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (13.8% versus 6.5%, p<.001). È evidente quindi che gli operatori scelgono le due strategie a seconda delle difficoltà procedurali e preferiscono non differire la dilatazione di altri vasi stenotici solo quando non vi sono particolari complessità nell’affrontare la lesione culprit. Interessanti al riguardo le differenze di outcomes osservate tra le due strategie di rivascolarizzazione multivasale a seconda del valore di GRACE score: nei pazienti ad alto rischio, al contrario di quelli a rischio basso/intermedio, non vi era alcuna differenza significativa a vantaggio della rivascolarizzazione “one-stage”, anzi gli eventi apparivano numericamente inferiori quando si procedeva con la rivascolarizzazione “multistage.

L’opinione di Gennaro Sardella

Responsabile U.O.di Emodinamica Policlinico Umberto I “Sapienza” Università di Roma

Lo studio in questione, nonostante alcuni limiti evidenziati anche dagli Autori fra i quali il più importante è sicuramente l’essere un registro osservazionale retrospettivo, ha il pregio di indagare contemporaneamente un duplice aspetto del trattamento invasivo dei pazienti NSTEMI multivasali (circa il 50% dei pazienti NSTEMI sottoposti a strategia invasiva): la rivascolarizzazione incompleta (riferita alla sola lesione “colpevole”) o completa e nell’ambito di quest’ultima la scelta fra una rivascolarizzazione eseguita durante la stessa procedura (“one-stage”) o entro 5/7 giorni durante la stessa ospedalizzazione (“multistage”). In letteratura gli studi randomizzati, che hanno investigato questo duplice aspetto, sono molto scarsi e solo uno ha studiato la differenza fra rivascolarizzazione in singola e multipla seduta partendo dal presupposto della rivascolarizzazione completa come approccio standard nella strategia invasiva in questi pazienti^[3]Sardella G, Lucisano L, Garbo R, et al. Single-staged compared with multi-staged PCI in multivessel NSTEMI patients: the SMILE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67:264–272.. Il registro osservazionale, con maggior numero di pazienti multivasali NSTEMI analizzati (21.857) nel periodo 2005-2015^[4]Krishnaraj SR, Sudheer K, Ajay KJ, et al. Complete Versus Culprit-Only Lesion Intervention in Patients With Acute Coronary Syndromes J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 23;72(17):1989-1999., ha evidenziato gli stessi risultati per cui la rivascolarizzazione completa era superiore a quella della sola lesione colpevole in termini di mortalità a 5 anni (25.9% culprit-only group vs. 22.5% complete revascularization group; p <0.0005); da notare che la rivascolarizzazione completa pagava qualcosa in termini di eventi procedurali e, quindi, di morte intraospedaliera rispetto a quella incompleta (2.3% vs 1.5%). Se si confrontano i due studi si può notare la grande differenza in termini di mortalità in entrambi i gruppi (25.9% e 22.5% nello studio di Krishnaraj vs 11.5% e 9% nello studio di Kim) anche considerando che il tempo di osservazione era rispettivamente di 5 e 3 anni. L’unico studio randomizzato, SMILE^[5]Sardella G, Lucisano L, Garbo R, et al. Single-staged compared with multi-staged PCI in multivessel NSTEMI patients: the SMILE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;67:264–272., evidenziò un tasso di mortalità a 1 anno del 6.43% vs 11.02% rispettivamente nel gruppo “one-stage” e “multi-stage”; questo dato che fu determinante nel computo dei MACE totali che risultarono significativamente più bassi nei pazienti del gruppo “one-stage”. Nello studio che stiamo analizzando, invece, non si è osservata una differenza nel “timing” della rivascolarizzazione completa se non nel gruppo di pazienti con “risk score” più basso in cui i MACE erano minori nei pazienti “one-stage”. È chiaro che paragonare studi diversi con follow-up diversi non è corretto ma si può asserire che, così come nei pazienti STEMI, anche nei pazienti NSTEMI multivasali è fortemente suggestiva l’evidenza che la rivascolarizzazione completa sia preferibile e che nell’ambito di questa, pur non essendoci differenza fra procedura “one-stage” e “multistage”, la prima può essere considerata più sicura ed efficace ed espone il paziente a minori rischi che possono essere legati a procedure ripetute. Infine, un accenno alle Linee Guida più recenti sul trattamento dei pazienti NSTEMI multivasali^[6]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020) … Continua a leggere che pongono in classe IIA LOE C la rivascolarizzazione completa e in classe IIB LOE B la rivascolarizzazione completa “one-stage”; tali caute indicazioni ci dicono che c’è necessita di più studi randomizzati dedicati e che i registri osservazionali non ci danno chiare indicazioni in merito.