È utile la stratificazione del rischio ischemico con lo Score Grace nei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta senza sopraslivellamento del tratto ST?

Inquadramento

Le recenti Linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS), ribadiscono la raccomandazione di stratificare il rischio ischemico dei pazienti utilizzando lo score GRACE e di inviare i pazienti a una strategia invasiva precoce (entro 24 ore) se lo score supera il valore di 140^[1]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr … Continua a leggere. Tuttavia, l’evidenza a favore di questa raccomandazione è alquanto debole e non esistono dati recenti della letteratura a suo supporto.

Lo studio in esame

Gli Autori hanno studiato globalmente 2.318 pazienti (sia NSTE-ACS che ACS con sopraslivellamento del tratto ST, con età media di 65 anni – range 56-74 anni) ricoverati in 24 ospedali australiani inseriti in un registro di valutazione della qualità di cura. Gli ospedali sono stati randomizzati (cluster randomization) a seguire, o meno, le indicazioni del GRACE score riguardo a tre raccomandazioni che componevano l’endpoint primario composito (strategia invasiva precoce, prescrizione di farmaci raccomandati alla dimissione e indicazione a riabilitazione). Lo studio è stato interrotto per futilità dopo una analisi ad interim eseguita dal Data Safety Monitoring Board dello studio. L’endpoint primario non è risultato significativamente diverso tra i due gruppi anche se i pazienti ricoverati nei centri randomizzati a seguire il GRACE score mostravano un maggior utilizzo della strategia invasiva precoce (Tabella). Nessuna differenza è stata osservata nell’outcome a 1 anno (morte e infarto) dei due gruppi randomizzati.

Take home message

L’utilizzo routinario del GRACE score non ha modificato gli aspetti della cura dei pazienti ricoverati per ACS, a eccezione di un maggior utilizzo della strategia invasiva precoce. La bassa percentuale degli eventi riscontrati e la precoce interruzione dello studio, indicano la necessità di studi randomizzati su più ampia scala.

Interpretazione dei dati

Lo studio ha utilizzato la tecnica della randomizzazione dei centri arruolanti, piuttosto che la classica randomizzazione dei pazienti. È una strategia di studio interessante, in quanto ben si applica a verificare gli effetti clinici di alcune raccomandazioni delle Linee Guida, non sorrette da ampia evidenza. Un ulteriore vantaggio della “cluster randomization” è quello di poter essere abbinata a un registro prospettico e quindi di includere nella analisi tutti i pazienti osservati in un determinato periodo, eliminando il bias di selezione della casistica, una limitazione che affligge spesso gli studi basati sulla randomizzazione dei pazienti. Benchè lo studio sia stato interrotto per futilità, l’outcome mostra una riduzione numerica degli eventi maggiori (morte e infarto a 1 anno) nel gruppo guidato dall’utilizzo del GRACE score (dato addirittura significativo nei pazienti ad alto rischio). L’argomento quindi non si chiude con questo studio anzi, l’incertezza si fa ancora più evidente.

L’opinione di Alberto Menozzi

S.C. Cardiologia, Ospedale Sant’Andrea, La Spezia

Il risultato dello studio non stupisce. Il GRACE risk score è uno strumento efficace per la stratificazione del rischio di mortalità del paziente, sulla base della presentazione clinica al momento del ricovero ospedaliero e su questo è stato validato. Nella realtà di oggi non è però uno strumento in grado di impattare in termini decisionali nella pratica clinica al fine di migliorare l’outcome clinico, come dimostrato da questo lavoro. Questo principalmente perché nella realtà di oggi, sulla base delle Linee Guida, la positività della troponina I, una delle variabili considerate dal GRACE score, costituisce di per sè un marcatore di alto rischio clinico e di indicazione alla strategia invasiva in tempi rapidi (24-72 ore) indipendentemente dalle altre variabili cliniche. Pertanto, nei pazienti con ACS e positività della troponina, l’applicazione del GRACE score non ha impatto relativamente alla strategia di trattamento, perché la troponina costituisce l’elemento decisionale fondamentale, indipendentemente dal valore del GRACE score per quello specifico paziente. In più, in caso di ACS con negatività della troponina I è principalmente la presenza di segni oggettivi di instabilità clinica o di alto rischio clinico, come ad esempio il sottoslivellamento dinamico del tratto ST, che determina il ricorso alla strategia invasiva, indipendentemente dalla stratificazione del rischio di mortalità determinata dal GRACE score. In presenza di una troponina positiva, l’eventuale decisione di non ricorrere alla strategia interventistica deriva dalla valutazione clinica di altre variabili, il cui giudizio diventa prevalente rispetto all’impatto clinico determinato dal rischio di mortalità che deriva dal GRACE score. Tra queste vi è principalmente il rischio di sanguinamento o l’evidenza di un infarto miocardico di tipo 2 in cui il perno della cura è rappresentato dalla terapia del fattore precipitante come, per esempio, nel caso dell’insufficienza respiratoria. Si tratta di uno score sviluppato e poi validato nella pratica clinica di un tempo non più recente, vale a dire circa 15-20 anni fa. In quel tempo la gestione delle sindromi coronariche acute era molto più eterogenea in termini di strategia interventistica o meno rispetto a oggi. In altre parole, la strategia interventistica allora non veniva considerata facilmente routinaria, in particolare nei pazienti anziani. Per questo motivo, in quel tempo era plausibile pensare che l’applicazione nella realtà quotidiana di questi score potesse avere un impatto clinico dovuto a una oggettiva stratificazione del rischio. Oggi la positività della troponina I o la presenza di modificazioni dinamiche del tratto ST portano, di per sè, all’indicazione alla strategia interventistica che è un determinante fondamentale dell’outcome clinico in termini di riduzione di infarto miocardico e mortalità, anche nel soggetto anziano o addirittura nel grande anziano. Relativamente al trattamento farmacologico della sindrome coronarica acuta va sottolineato che la terapia medica ottimale raccomandata dalle Linee Guida è la stessa per tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta senza alcuna declinazione, in funzione del rischio crescente di mortalità. Lo stesso vale per l’indicazione alla riabilitazione cardiologica che deve essere principalmente guidata dalla presenza di disfunzione ventricolare sinistra, e il GRACE score non riesce a stratificare classi di rischio solo ed esclusivamente in funzione di questo parametro. Infine, nel corso degli anni si è ovunque progressivamente implementata la consapevolezza dell’utilizzo delle Linee Guida e di una medicina basata sull’evidenza, anche nelle realtà più piccole e periferiche. Anche per questo, quindi, questo score di rischio oggi risulta essere, più che altro, uno strumento speculativo non in grado di impattare sulla pratica clinica.