DES con maglie ultrasottili: vi è un beneficio rispetto ai DES di seconda generazione?

Inquadramento

Gli stent a rilascio di farmaco (DES) di seconda generazione sono lo “standard of care” del trattamento con angioplastica coronarica (PCI) nei laboratori di emodinamica. Negli ultimi anni è aumentato l’uso di DES a maglie ultrasottili (diametro ≤70 micron) che, secondo una meta-analisi pubblicata tre anni fa, sarebbero associati a una minore incidenza di “target lesion failure” – TLF – (endpoint composito che include morte cardiaca, l’infarto miocardico correlato al vaso dilatato e rivascolarizzazione su base clinica della lesione trattata) rispetto ai DES di seconda generazione^[1]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Tuttavia, in questi ultimi anni, si sono aggiunti nuovi dati che permettono un confronto più aggiornato con un follow-up più a lungo termine.

Lo studio in esame

Gli Autori hanno compiuto una meta-analisi di 16 studi di confronto tra DES di seconda generazione (il più utilizzato, in 10 studi, Xience) e DES ultrasottili (il più utilizzato, in 12 studi, Orsiro). Globalmente sono stati inseriti 20.701 pazienti con un follow-up medio di 31 mesi. L’endpoint primario, rappresentato da TLF (come definita sopra), è risultato significativamente inferiore per i DES ultrasottili. Il beneficio risultava uniforme negli anni di follow-up. Tale differenza era trascinata da un minor numero di rivascolarizzazioni su base clinica della lesione trattata nel gruppo DES ultrasottili, mentre non vi era alcuna differenza per quanto riguardava infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca. Tuttavia, si segnala un aumento di morti non cardiache nel primo anno di follow-up nel gruppo DES ultrasottile rispetto al gruppo DES di seconda generazione (Tabella).

Take home message

A un follow-up medio di 31 mesi, i DES ultrasottili hanno ridotto il rischio di TLF rispetto ai DES di seconda generazione. Il risultato è dipendente da una minore necessità di rivascolarizzazione della lesione trattata, senza alcun effetto su infarto miocardico, trombosi di stent e morte cardiaca.

Interpretazione dei dati

Commentando i dati, gli Autori sottolineano come un diametro ridotto delle maglie dei DES ultrasottili, rispetto ai DES di seconda generazione, comporti una più rapida endotelizzazione e un minor stimolo proliferativo, riducendo il rischio di restenosi. La presente meta-analisi non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi per quanto riguarda l’endpoint “infarto miocardico” vaso-correlato, mentre la precedente mostrava una differenza a vantaggio dei DES ultrasottili^[2]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Per quanto riguarda l’eccesso di mortalità non cardiaca a un anno gli Autori sottolineano come il dato sia trascinato soprattutto dagli studi BIOSCIENCE e TALENT, nel quale tuttavia la mortalità fu molto bassa, rispetto a quella attesa, nel gruppo trattato con DES Xience. Da non sottovalutare, tuttavia, anche il dato di mortalità per ogni causa, molto vicino alla significatività statistica (Relative risk 1.11 (0.98- 1.26)). Il dato dovrà essere chiarito da un follow-up più prolungato o da ulteriori studi di confronto.

L’opinione di Gian Battista Danzi

UO Cardiologia, Ospedale di Cremona

I DES di seconda generazione hanno decisamente ridotto il rischio di restenosi, di trombosi e l’incidenza di infarto miocardico rispetto alla prima generazione e rappresentano, attualmente, lo standard di trattamento per i pazienti con malattia coronarica che vengono sottoposti ad angioplastica. Tuttavia, i risultati clinici a breve e lungo termine, sebbene eccellenti, si sono stabilizzati e sono rimasti pressoché invariati negli ultimi dieci anni. Recentemente, sono stati sviluppati DES a maglia ultrasottile (<70 μm) e con polimeri biodegradabili che hanno la potenzialità di migliorare ulteriormente i risultati della PCI riducendo da un lato il danno vascolare e l’infiammazione, e promuovendo dall’altro una endotelizzazione più rapida. Le loro caratteristiche tecniche dovrebbero inoltre consentire una più facile navigazione nell’albero coronarico e un minore grado di ostruzione al flusso dei rami collaterali rispetto agli stent con maglie più spesse. Questa meta-analisi, che comprende 16 studi con oltre 20.000 pazienti, conferma la buona performance dei DES a maglia ultrasottile; la loro efficacia clinica risulta essere statisticamente superiore a quella dei DES convenzionali di seconda generazione come dimostrato dalla riduzione del 15% dell’endpoint composito (TLF) al follow-up di 2.5 anni. Una riduzione della TLF a vantaggio dei DES ultrasottili era già stata osservata in una precedente meta-analisi che aveva considerato 10 studi con 11.658 pazienti. In questo studio la riduzione della TLF a 1 anno era stata del 16% e la differenza tra gruppi era trainata da un tasso minore di infarto periprocedurale e da una più ridotta incidenza di trombosi dello stent^[3]Bangalore S, Toklu B, Patel N, Feit F, Stone GW. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older secondgeneration thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease: … Continua a leggere. Nello studio di Madhavan et al. il beneficio in termini di riduzione di TLF era principalmente dovuto a un minor ricorso a nuove procedure di rivascolarizzazione della lesione trattata, mentre questa volta l’incidenza di infarto e di trombosi risultava statisticamente sovrapponibile nei due gruppi. La variabilità di questi risultati non consente di comprendere a pieno i meccanismi alla base della migliore performance clinica dimostrata dai DES ultrasottili, ma la differenza potrebbe essere imputata al tipo di analisi che è stata adottata (che prevedeva l’utilizzo dei risultati riassuntivi delle pubblicazioni, piuttosto che dall’utilizzo dei dati dei singoli pazienti), al numero limitato di studi inclusi nelle valutazioni, e alla durata molto variabile dei follow-up^[4]Berry C. Meta-analyses of moving targets. Eur Heart J. 2021;42:2655–2656.. Sostanzialmente questa nuova meta-analisi ribadisce le eccellenti prestazioni cliniche dei DES a maglie ultrasottili che sono per lo meno equivalenti a quelle degli stent convenzionali di seconda generazione. Il dato di mortalità per ogni causa, che è risultato numericamente più elevato nel gruppo dei DES ultrasottili e ha rasentato la significatività statistica, non deve inficiare la bontà del risultato. Sebbene l’associazione tra DES ultrasottili e la morte per tutte le cause non possa essere semplicemente liquidata come casuale, essa è più verosimilmente da imputare ai limiti fondamentali della meta-analisi e necessita di essere approfondita tramite nuovi studi controllati.