Bypass aortocoronarico eseguito utilizzando uno o più condotti arteriosi a confronto con pci. risultati a 10 anni dello studio SYNTAX.

Inquadramento

Il confronto dei risultati clinici a distanza nei pazienti con malattia coronarica multivasale trattati con PCI o bypass aortocoronarico (CABG) è oggetto di controversia. Lo studio SYNTAXES (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery Extended Survival) con follow-up a 10 anni ha dimostrato una riduzione della mortalità globale utilizzando CABG rispetto a PCI eseguita con impianto di stent Taxus nei pazienti con malattia coronarica trivasale (3VD), ma non nei pazienti con malattia del tronco comune della coronaria sinistra (LMD). In quello studio il 36.8% dei pazienti trattati con CABG aveva ricevuto almeno 2 graft arteriosi (MAG), mentre i restanti pazienti un singolo graft arterioso (SAG), generalmente per l’arteria discendente anteriore (99.8%). È stata dimostrata la maggiore efficacia a distanza degli interventi di CABG che abbiano utilizzato la doppia mammaria rispetto al solo utilizzo della arteria mammaria sinistra ^[1]Taggart DP, Benedetto U, Gerry S, et al. Arterial Revascularization Trial Investigators. Bilateral versus single internalthoracic-artery grafts at 10 years. N Engl J Med 2019;380:437–446.. Tuttavia non è noto se la migliore sopravvivenza a lungo termine osservata con CABG rispetto a PCI si ottenga grazie all’utilizzo di MAG oppure sia presente anche quando viene confezionato solo SAG.

Lo studio in esame

Nello studio SYNTAXES sono stati inclusi 1.743 pazienti (901 trattati con PCI; 842 con CABG, di cui 532 avevano ricevuto SAG, 310 MAG) dei 1.800 pazienti con stenosi di LMD o 3VD originalmente randomizzati, conducendo una analisi “as treated” ed escludendo i pazienti trattati solo con graft venosi. Nell’intera casistica la mortalità per ogni causa (mediana di follow-up = 11.9 anni) è stata del 33.9% per PCI, 32.9% per SAG (adjusted adjusted hazard ratio (HR) 95% confidence interval (CI) 0.83, 0.67–1.03), 22.6% per MAG [HR 0.66, 95% CI 0.49–0.89], con differenti risultati tra pazienti con LMD o con 3VD, in quanto MAG (adjusted HR 0.55, 95% CI 0.37–0.81) e SAG (adjusted HR 0.68, 95% CI 0.50–0.91) risultavano superiori a PCI nei pazienti con 3VD, ma non nei pazienti con LMD (MAG adjusted HR 0.90, 95% CI 0.56–1.46; SAG adjusted HR 1.11, 95% CI 0.81–1.53). Nei pazienti con 3VD e rivascolarizzazione dei 3 principali territori è stata riscontrata una correlazione positiva tra numero dei territori rivascolarizzati con graft arteriosi e sopravvivenza (Tabella).

Take home message

L’utilizzo di MAG, ma non di SAG conferisce un minor rischio di mortalità a lungo termine rispetto a PCI nei pazienti con 3VD o LMD. PCI può rappresentare una ragionevole alternativa a CABG solo nei pazienti con LMD, ma non nei pazienti con 3VD.

Interpretazione dei dati

Commentando la correlazione significativa tra numero di graft arteriosi, utilizzati per rivascolarizzare i tre territori miocardici principali e la mortalità a distanza (Tabella), gli Autori ricordano come questo dato sia in accordo con una metanalisi ^[2]Gaudino M, Rahouma M, Abouarab A, et al. Meta-analysis comparing outcomes of drug eluting stents versus single and multiarterial coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2018;122:2018–2025. condotta su 25 studi (senza raggiungere tuttavia la significatività statistica). Essi ipotizzano, come meccanismo causale, una minor progressione di malattia a valle dei graft arteriosi rispetto ai graft venosi ^[3]Dimitrova KR, Hoffman DM, Geller CM, Dincheva G, Ko W, Tranbaugh RF. Arterial grafts protect the native coronary vessels from atherosclerotic disease progression. Ann Thorac Surg 2012;94:475–481., conseguente a un effetto protettivo conferito dai graft arteriosi attraverso la produzione di sostanze vasoattive, come l’ossido nitrico, con azione anti-infiammatoria e antitrombotica. Tra le limitazioni riconosciute, gli Autori osservano che questa è una analisi post-hoc e che quindi i risultati, in particolare quelli che si riferiscono a sottogruppi, devono essere considerati come “generatori di ipotesi” da riconfermare in casistiche più ampie. Un limite importante dello studio è la casistica, raccolta negli anni 2005/2007 con l’utilizzo per la PCI di stent Taxus, un DES di prima generazione gravato da un rischio di trombosi anche tardiva superiore, rispetto a quanto osservato nei DES di ultima generazione.

L’opinione di Luigi Martinelli

Istituto Ligure di alta Specialità –ICLAS– Gruppo GVM

L’impatto dell’utilizzo dei condotti arteriosi sui risultati a lungo termine nella rivascolarizzazione chirurgica, oggetto dello studio di Davierwala e coll. rappresenta un aspetto importante e ancora non completamente definito nell’ambito del trattamento della coronaropatia ^[4]Gaudino M, Bakaeen F G, Benedetto U, et al: Arterial grafts for coronary bypass. Circulation 2019;140:1273-1284.. In questi ultimi mesi, in concomitanza con l’uscita delle Linee Guida ACC-AHA-SCAI 2021, nelle quali il bypass aorto-coronarico per il trattamento della coronaropatia trivasale è passato da Classe di raccomandazione I a Classe 2b, il dibattito sulla scelta tra chirurgia e angioplastica si è nuovamente riacceso ^[5]Sabik III J F, Bakaeen F.G., Ruel M, et al The American Association for Thoracic Surgery and The Society of Thoracic Surgeons Reasoning for Not Endorsing the 2021 ACC/AHA/SCAI Coronary … Continua a leggere. La rapida innovazione tecnologica e la continua disponibilità di nuovi farmaci antitrombotici, rendono il trattamento con stent sempre più competitivo nei confronti della chirurgia, tanto che gli studi comparativi tra le due metodiche risultano spesso superati al momento della pubblicazione dei dati. Al contrario, la tecnica di rivascolarizzazione chirurgica ha subito poche variazioni nel corso dei decenni, salvo il progressivo incremento dell’utilizzo dei condotti arteriosi che, in numerosi studi, hanno dimostrato una elevatissima pervietà a distanza^[6]Taggart DP, Benedetto U, Gerry S, et al. Arterial Revascularization Trial Investigators. Bilateral versus single internalthoracic-artery grafts at 10 years. N Engl J Med 2019;380:437–446.. Lo studio in esame, in linea con queste osservazioni, evidenzia un forte impatto positivo della rivascolarizzazione con multipli condotti arteriosi nella malattia coronarica trivasale se confrontata con la PCI. Tale vantaggio paradossalmente non si evidenzia nei pazienti con LMD, probabilmente per l’effetto dominante dell’utilizzo della mammaria sinistra sul ramo IVA che annulla eventuali effetti negativi della chiusura di un graft venoso sul ramo circonflesso. In conclusione gli Autori confermano i dati del SYNTAX trial dai quali si evince come il bypass aorto-coronarico rappresenti la strategia di rivascolarizzazione più efficace nel paziente con malattia trivasale. Lasciano aperta la problematica del miglior metodo di trattamento della stenosi di LMD non complicata e sottolineano l’importanza di un trattamento individualizzato attraverso un approccio condiviso in sede di Heart Team. Ritengo che questo lavoro offra dei buoni elementi per proporre una strategia di rivascolarizzazione “life long”, nella quale PCI e CABG siano complementari. Gli studi di lungo termine evidenziano in maniera sempre più consistente, i benefici della rivascolarizzazione chirurgica per mortalità e recidiva di sintomi ^[7]Chew NWS, Koh JH, NG CH, et al. Coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention for multivessel coronary artery disease: a one stage meta-Analysis. Front. Cardiovasc. Med … Continua a leggere.

Se il rapporto tra pervietà dei condotti e beneficio clinico verrà confermato anche dal prossimo studio ROMA (Randomized Comparison of the Clinical Outcome of Single versus Multiple Arterial Grafts), la rivascolarizzazione arteriosa dei principali distretti dovrebbe divenire il gold standard per il trattamento della coronaropatia nei pazienti giovani. In tutti i pazienti, la scelta del condotto dovrà considerare, oltre all’età, numerosi fattori fra cui la fragilità, il peso delle comorbidità, il rischio di deiscenza sternale. Nel processo decisionale tra chirurgia e PCI dovrà essere considerata la complessità della procedura, la ragionevole probabilità di successo duraturo, la volontà del paziente correttamente informato e, in alcuni casi, la disponibilità di un back-up chirurgico.