Inquadramento
L’ulcera aortica penetrante (PAU) rappresenta una delle componenti delle sindromi aortiche acute e consiste in un’ulcerazione che, superando l’intima e la lamina elastica, si approfonda nella media. Benchè riconosciuta come entità clinica da oltre 30 anni, la letteratura è scarsa e discordante sulla sua evoluzione e, di conseguenza, sul suo trattamento. Infatti, spesso la presentazione clinica è completamente silente e la diagnosi viene posta incidentalmente in seguito all’esecuzione di una TAC per altri motivi. Non ci sono dati certi sulla storia naturale della PAU asintomatica, una lacuna che dà incertezza anche sulla necessità del suo trattamento interventistico.
Lo studio in esame
Gli Autori hanno seguito 273 pazienti (età media 75.5±9.6, 66.% uomini) con PAU asintomatica non sottoposti a procedure interventistiche. La sede più frequente era rappresentata dalla aorta discendente (54%), seguita dall’aorta addominale (41%) e dall’aorta aortico (5%). Nel 22% dei pazienti era presente un aneurisma fusiforme e un ematoma intramurale nel 2.6% dei casi. In un quarto dei pazienti una seconda PAU era presente. Ad un follow-up mediano di 3.1 anni dalla diagnosi, un solo paziente ha subito la rottura della parete aortica, 8 pazienti (3%) sono stati operati (1 per rottura, 2 per progressione radiologica e 5 per ampiezza della PAU). L’incidenza cumulativa dell’endpoint primario (un composito di comparsa di sintomi, progressione radiografica, rottura, intervento) a 5 e 10 anni è presentato nella Tabella. Per 191 pazienti che hanno eseguito controllo TAC (mediana di follow-up 3.5 anni) è stato osservato un aumento dell’ampiezza dell’ulcera (0.23 mm/y) e del diametro totale (0.24 mm/y) senza varia-zioni nel tempo della profondità dell’ulcera. La presenza di ipertensione, diabete, dislipidemia, ampiezza iniziale dell’ulcera >20mm, trombosi o aneurisma sacculare associati alla PAU predicevano significativamente l’incremento di ampiezza dell’ulcera. Le variazioni tra i vari gruppi erano però numericamente modeste.
Take home message
I pazienti asintomatici con PAU presentano un basso tasso di complicazioni (inclusa la rottura di parete aortica) nel tempo. Questa condizione può essere curata in modo conservativo trattando i fattori di rischio.
Interpretazione dei dati
Gli Autori sottolineano nella Discussione come i loro dati facciano finalmente luce sulla prognosi dei pazienti con PAU asintomatica, una condizione in cui non ci sono in letteratura evidenze che possano guidare il percorso terapeutico.
Le raccomandazioni attuali si basano sulla ampiezza (>20 mm) e profondità (>10 mm) dell’ulcera per indicare un trattamento invasivo, peraltro non privo di complicanze a breve e a lungo termine. Benchè vi sia una progressione annuale, statisticamente significativa, della
ampiezza (0.23 mm) e del diametro (0.24 mm) dell’ulcera, questi dati sono clinicamente irrilevanti e non pongono indicazione a un trattamento endovascolare nella gran parte dei pazienti. I dati di questa analisi guidano anche il percorso di imaging nel follow-up: infatti, a differenza delle raccomandazioni attuali che indicano la necessità di ripetere una TAC ogni 3 mesi nel primo anno una volta diagnosticata una PAU asintomatica, sembra più opportuno un primo controllo precoce seguito da altri diradati nel tempo vista la lenta progressione delle ulcere asintomatiche.
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