Diagnosticare una fibrillazione atriale attraverso il loop recorder diminuisce il rischio di ictus?

Inquadramento

La fibrillazione atriale è un’aritmia a decorso spesso asintomatico, che può complicarsi con la comparsa di ictus, con probabilità 5 volte maggiore rispetto a soggetti senza questa aritmia. Per tale motivo le linee guida della Società Europea di Cardiologia raccomandano metodologie di screening, anche se non ci sono studi che documentino come in questo modo si possa ridurre l’incidenza di ictus^[1]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Studio randomizzato condotto in 4 centri danesi, che ha incluso pazienti non fibrillanti, di età compresa tra 70 e 90 anni (età media 74.7 anni), con almeno un fattore di rischio per ictus (ipertensione, diabete, precedente ictus, scompenso), randomizzati a impianto di loop recorder (ILR group) o a trattamento standard (control group), con un rapporto 1:3 (1.501 ILR; 4.503 control). La terapia anticoagulante era raccomandata in presenza di un riscontro di fibrillazione atriale della durata di almeno 6 minuti. A un follow-up mediano di 64.5 mesi, episodi di fibrillazione atriale sono stati diagnosticati nel 31.8% di ILR group versus 12.2% del control group, mentre la terapia anticoagulante è stata iniziata nel 29.7% di ILR group e nel 13.1% del control group (hazard ratio [HR] 3.17 [95% CI 2.81–3.59]; p < 0·0001). L’endpoint primario (ictus, embolia sistemica) si è verificato in 318 pazienti senza alcuna differenza significativa tra i due gruppi, analogamente al bleeding maggiore (Tabella). Da segnalare che a una “sensitivity analysis” che ha escluso i pazienti non riceventi il trattamento assegnato o che avevano rimosso ILR prima della fine del follow-up, l’endpoint primario è risultato significativamente ridotto nel gruppo ILR (HR 0.75, 95% CI 0.56–1.00; p = 0.047). Nell’analisi di sottogruppi i pazienti con ipertensione non controllata sembravano trarre beneficio dall’indagine di screening.

Take home message

Nei pazienti a rischio di ictus, lo screening per mezzo di ILR permette di diagnosticare, con frequenza tre volte maggiore, una fibrillazione atriale rispetto al trattamento standard e di iniziare una appropriata terapia anticoagulante, senza peraltro ridurre significativamente il rischio di ictus o embolia sistemica.

Interpretazione dei dati

Gli Autori osservano che una strategia di screening, per apportare un beneficio, deve non solo individuare una malattia, ma anche dimostrare che può prevenire le complicanze correlate a quella malattia attraverso interventi appropriati. Non vi è, allo stato attuale delle conoscenze, alcuna dimostrazione che una diagnosi precoce di fibrillazione atriale, attraverso loop recorder o altri sistemi diagnostici, produca effetti favorevoli in termini di salute pubblica. Anche i dati di questo studio vanno nella stessa direzione, anche se i benefici potrebbero comparire in un periodo di follow-up più prolungato e per durata di utilizzo del loop recorder di almeno tre anni. Il calcolo del campione, scrivono ancora gli autori, è stato effettuato considerando una probabilità di rischio di ictus associato alla diagnosi di fibrillazione atriale pari a quello osservato per quella aritmia diagnosticata clinicamente. È verosimile, invece, che brevi parossismi di fibrillazione atriale, rilevati solo dal loop recorder, comportino un rischio di ictus minore rispetto a quello associato all’aritmia clinicamente manifesta.