Trombosi endoventricolare nell’infarto STEMI a sede anteriore e rischio embolico: può essere utile una profilassi con rivaroxaban?

Inquadramento

La trombosi endoventricolare è una complicanza dell’infarto miocardico a ST sopraslivellato (STEMI), soprattutto a sede anteriore, che è andata riducendosi negli ultimi anni con l’utilizzo delle terapie riperfusive. La sua incidenza oscilla nelle varie casistiche tra il 4% ed il 26%^[1]Bulluck H, Chan MHH, Paradies V, et al. Incidence and predictors of left ventricular thrombus by cardiovascular magnetic resonance in acute STsegment elevation myocardial infarction treated by … Continua a leggere. Un trattamento antitrombotico profilattico composto da doppia terapia antipiastrinica (DAPT) associata ad antagonista della vitamina K è stato abbandonato per l’elevato rischio emorragico ad esso correlato. Non sono disponibili, attualmente, dati controllati sull’utilizzo di anticoagulanti orali diretti in associazione ad antipiastrinici per questa condizione clinica.

Lo studio in esame

Studio monocentrico eseguito in Cina su 279 pazienti con STEMI anteriore trattato con PCI primaria (età media 58 anni, 22% donne) randomizzati a tripla terapia antitrombotica (TAT) composta da DAPT (aspirina e clopidogrel/ ticagrelor) associata a rivaroxaban a basso dosaggio (2,5 mg 2 volte al dì per 30 giorni, gruppo TAT), oppure a sola DAPT (gruppo controllo). L’outcome primario (trombosi ventricolare a 30 giorni, valutata con ecocardiografia, nei casi dubbi anche con risonanza magnetica) è risultato significativamente inferiore nel gruppo TAT (0.7% vs 8.6%; HR: 0.08; 95% CI: 0.01-0.62; p<0.015). Anche i NACE risultavano ridotti nel gruppo TAT (vedi Tabella). Questo risultato è stato ottenuto senza un incremento di eventi emorragici nel gruppo TAT, rispetto al gruppo controllo (vi è stato tuttavia un caso di emorragia cerebrale nei pazienti randomizzati a TAT).

Take home message

L’aggiunta di rivaroxaban a bassa dose (2,5 mg due volte al dì) alla DAPT riduce significativamente il rischio a 30 giorni di trombosi intraventricolare nei pazienti con STEMI anteriore trattato con PCI rispetto alla sola DAPT.

Interpretazione dei dati

Gli autori sottolineano come i loro dati ribadiscano quelli dello studio ATLAS-ACS-2 TIMI 51, che aveva mostrato che una triplice terapia antitrombotica (DAPT associata a rivaroxaban 2,5 mg 2 volte al dì) riduceva gli eventi cardiovascolari a 30 giorni rispetto alla semplice DAPT, una differenza che si manteneva significativa sino al termine del follow-up^[2]Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9-19.. Tra le limitazioni dello studio, oltre al modesto numero di pazienti arruolati (che preclude una analisi delle singole componenti degli eventi inclusi tra i NACE) e alla natura monocentrica dello studio, va soprattutto segnalato l’alto “drop-out” di pazienti inclusi nello studio (51, per lo più persi al follow-up o prematuramente usciti dallo studio) attribuito dagli autori alla pandemia da Covid-19. Da menzionare, anche, l’improprio utilizzo di ticagrelor nei pazienti randomizzati a TAT (da notare che l’unico evento di bleeding maggiore, una emorragia cerebrale, si è verificato proprio in un paziente trattato con questo antipiastrinico).