Aneurisma dissecante dell’aorta ascendente: qual è la mortalità?

Inquadramento

La mortalità dell’aneurisma dissecante dell’aorta ascendente di tipo A è tuttora elevata (soprattutto nelle prime 24 ore) nonostante i progressi degli ultimi anni nel trattamento chirurgico o endovascolare^[1]Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Association for Thoracic Surgery; American … Continua a leggere ^[2]Bonser RS, Ranasinghe AM, Loubani M, et al. Evidence, lack of evidence, controversy, and debate in the provision and performance of the surgery of acute type A aortic dissection. J AmColl Cardiol. … Continua a leggere. Benché la maggior parte dei pazienti venga trattata in urgenza alcuni pazienti non vengono operati rapidamente soprattutto quando sia presente uno stato di ipotensione o shock o perché decedono prima dell’intervento.

Lo studio in esame

Lo studio presenta i dati dell’International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) che ha riguardato 5.611 pazienti osservati tra il gennaio 1996 e il novembre 2018 in 56 centri (1 italiano) di 14 paesi. Di questi, 480 (8.6%) sono stati trattati medicalmente per età avanzata (età media 71 anni), comorbilità multiple, ematoma intramurale, preferenza del paziente. In essi prevaleva la presenza di coma (9%), stroke (12%) ischemia mesenterica (7%). La mortalità di questo gruppo risultava del 23.7% a 48 ore (0.5%/ora) senza differenze tra i pazienti osservati nei primi 11 anni di osservazione (sino al 2007) o negli ultimi 11 (dal 2007 al 2018). I 5.131 pazienti chirurgici (età media 60 anni) sono stati operati ad un tempo mediano dalla presentazione di 6 ore (mortalità 4.4% a 48 ore, 0.09/ora). La mortalità è scesa dal 5.5% del periodo iniziale al 3.9% del periodo successivo. Le cause di decesso nei due gruppi sono presentate nella Tabella. All’analisi multivariata età avanzata, il tempo all’intervento, precedente intervento chirurgico, la presenza di shock o tamponamento cardiaco risultavano fattori indipendenti di mortalità.

Take home message

La mortalità dell’aneurisma dissecante di tipo A è rimasta elevata negli ultimi anni in assenza di intervento chirurgico, mentre nei pazienti operati la mortalità a 48 ore è risultata del 4.4%.

Interpretazione dei dati

I dati di mortalità riportati nell’articolo non tengono conto tuttavia dei pazienti che non riescono a raggiungere l’ospedale per l’insorgenza di complicanze letali precoci generalmente dovute a rottura dell’aneurisma e tamponamento pericardico. Benché la chirurgia sia attualmente eseguita nel 90% dei casi, esiste tuttora un gruppo di pazienti a rischio molto elevato per età avanzata, comorbilità multiple e condizioni di shock con ipoperfusione del distretto coronarico, cerebrale o mesenterico che non permettono un trattamento chirurgico precoce. Il tempo alla chirurgia resta un fattore critico per evitare che le condizioni di alcuni pazienti candidati all’intervento possano deteriorare nell’attesa. Al riguardo, un dato apparentemente contradditorio della presente analisi consiste nella relazione significativa osservata tra il tempo alla chirurgia e l’outcome, che è apparso migliore nei pazienti in cui l’intervento era ritardato. In realtà questo dato si spiega in quanto i pazienti operati in tempi molto brevi sono quelli a rischio maggiore o che divengono improvvisamente instabili per la comparsa di complicanze maggiori e ipotensione. Nel registro vi è stata una attesa di circa 6 ore tra la presentazione dei pazienti e l’intervento. Nel 70% dei casi è stato necessario trasferire il paziente da un altro ospedale al centro cardiochirurgico. Modelli organizzativi di trasporto immediato dei pazienti con tale patologia a centri di riferimento con grande esperienza appare cruciale per abbattere ulteriormente la mortalità.