Misurazione del gradiente trans-stent con FFR post-procedurale: un cambio di paradigma?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Un risultato fisiologico subottimale, valutato con FFR o iFR dopo stenting di una lesione coronarica, si correla con una prognosi non soddisfacente ed è stato attribuito alla presenza di una coronaropatia diffusa. Alcuni dati recenti hanno tuttavia dimostrato che variabili correlate all’impianto dello stent, come una incompleta espansione, possono generare una riduzione di FFR attraverso lo stent (osservata attraverso un pullback della guidina durante iperemia) dando luogo a un gradiente trans-stent (TSG) che può avere valenza prognostica^[1]Yang H-M, Lim H-S, Yoon M-H, Seo K-W, Choi B-J, Choi S-Y, Hwang G-S, Tahk S-J. Usefulness of the trans-stent fractional flow reserve gradient for predicting clinical outcomes. Cathet Cardiovasc … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Studio basato su un registro prospettico di 416 pazienti (età mediana 69 anni, 99% di sesso maschile, 48% con sindromi coronariche acute, 66% multivasali, mediana FFR pre-PCI 0.69), sottoposti a PCI con impianto di stent e con controllo di FFR sia pre che post-PCI, eseguendo un pullback in modo da individuare eventuale TSG. Il valore mediano di FFR post-PCI è stato 0.86 e di TSG 0.04. Un TSG >0.04 si associava (a un follow-up mediano di 596 giorni) a un rischio maggiore di target vessel failure (TVF = rivascolarizzazione o infarto correlato al TV) e a MACE (TVF, infarto miocardico, morte cardiaca): rispettivamente 8.7% vs 2.9%, p=0.014 e 17.8% vs 9.2%, p=0.02). Analogamente, una FFR post-PCI <0.86 si associava a un aumento di TVF (6.1% vs 2.2%, p=0.03) e di MACE (16.5% vs 10%, p=0.036). Combinando i valori di TSG e FFR post-PCI si individuavano 4 gruppi di pazienti con differente rischio sia di TVF che di MACE (vedi Tabella). All’analisi multivariata l’età, esiti di bypass aortocoronarico e TSG >0.04 erano predittori indipendenti di TVF.

Take home message

Un TSG elevato (>0.04) predice gli eventi futuri, in particolare la TVF ed è in grado di identificare, in combinazione con la misurazione di FFR postprocedurale, una popolazione ad alto rischio dopo PCI con impianto di stent.

Interpretazione dei dati

Una inadeguata espansione degli stent impiantati è da tempo causa nota di eventi nel follow-up di pazienti sottoposti a PCI, come ben dimostrato da studi che hanno utilizzato l’IVUS per ottimizzare l’esito procedurale^[2]Zhang J, Gao X, Kan J, et al. Intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided implantation of drug-eluting stent in all-comers: the ULTIMATE trial. J Am Coll Cardiol.2018;72(24):3126–3137.. Il rilievo, tramite il pullback di una guidina da FFR, di un gradiente intrastent (TSG) patologico (>0.04), individua una causa trattabile di procedura subottimale che può essere corretta mediante una successiva espansione dello stent. Se è presente anche una patologia aterosclerotica diffusa, può associarsi al gradiente patologico anche un valore di FFR insoddisfacente (≤0.86) realizzando una combinazione che ha la più alta possibilità di condurre a eventi avversi futuri. Tuttavia, se è presente solo un valore di FFR post-PCI insoddisfacente, ma non vi è TSG patologico, il prezzo da pagare in termini di nuovi eventi è accettabile, come mostra la Tabella, rispetto alla condizione ottimale (FFR >0.86 e TSG ≤0.04). Una corretta procedura di PCI con impianto di stent dovrebbe quindi prevedere una indagine FFR al termine della procedura e una riespansione dello stent, qualora fosse riscontrato un TSG patologico. Vanno segnalate, tuttavia, alcune limitazioni: lo studio è monocentrico, gli eventi non attribuiti da un comitato ad-hoc, lo studio con imaging (IVUS o OCT) eseguito in pochi pazienti. Inoltre, sarebbe auspicabile una valutazione post-procedurale utilizzando iFR piuttosto che FFR, che necessita di una condizione di iperemia (anche se vi sono difficoltà tecniche nell’utilizzo di iFR nel valutare il gradiente post-stent).