Colesterolo HDL elevato: angelo o demone?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Le fratture da trauma minimo sono molto frequenti nell’anziano; si stima che possano riguardare il 25% degli uomini e il 44% delle donne di età superiore ai 60 anni^[1]Frost SA, Kelly A, Gaudin J, et al. Establishing baseline absolute risk of subsequent fracture among adults presenting to hospital with a minimal-trauma-fracture. BMC Musculoskelet … Continua a leggere. Una meta-analisi recente, che ha incluso 12 studi trasversali o caso-controllo, ha mostrato una correlazione tra osteoporosi e valori elevati di colesterolo HDL (HDL-C)^[2]Zhao H, Li Y, ZhangM, Qi L, Tang Y. Blood lipid levels in patients with osteopenia and osteoporosis: a systematic review and meta-analysis. J Bone Miner Metab. 2021;39:510-520. … Continua a leggere. Essi infatti altererebbero la densità minerale delle ossa, riducendo il numero e la funzione degli osteoblasti^[3]Papachristou NI, Blair HC, Kypreos KE, Papachristou DJ. High-density lipoprotein (HDL) metabolism and bone mass. J Endocrinol. 2017;233:R95-R107. doi:10.1530/JOE-16-0657.. Non è noto, tuttavia, se queste alterazioni si associno anche a un maggior rischio di fratture.

Lo studio in esame

Lo studio ASPREE-Fracture è un sottostudio di ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly), uno studio randomizzato in doppio cieco condotto sia in Australia (16.703 partecipanti) che negli Stati Uniti (2.411 partecipanti), in soggetti anziani (con età ≥70 anni in Australia, ≥65 anni negli Stati Uniti) privi di patologia cardiovascolare, demenza, disabilità fisica o patologie croniche gravi. A un follow-up mediano di 4 anni, si sono verificate fratture in 1.659 soggetti (948 da trauma rilevante, 711 da trauma minimo). I soggetti con valori di HDL-C più elevati (quintile più alto, valore HDL-C mediano 89 ± 15 mg/dl) avevano un BMI minore e una maggiore attività fisica, ed erano più frequentemente fumatori o ex fumatori mentre presentavano meno diabete, nefropatia cronica e fragilità (vedi tabella). In questi pazienti il rischio di fratture era del 33% più elevato rispetto ai pazienti del primo quintile (valore mediani di HDL-C 44 ± 7 mg/dl). Il rischio di fratture è risultato statisticamente associato, in un modello multivariato, con il valore di HDL-C. Per ogni deviazione incrementale standard di HDL-C (18 mg/dl) il rischio aumentava del 14% (HR, 1.14; 95%CI, 1.08-1.20). I risultati erano simili per uomini e donne ed erano riproducibili anche considerando solo i traumi minimi e tenendo conto dell’attività fisica giornaliera dei soggetti. Non vi era alcuna correlazione tra rischio di fratture e il valore del colesterolo non-HDL.

Take home message

I valori elevati di HDL-C si associano a un aumentato rischio di fratture. Tale associazione risulta indipendente da altri fattori di rischio di fratture.

Interpretazione dei dati

L’HDL-C è stato comunemente definito “colesterolo buono”, in quanto permette di trasportare il colesterolo dalle arterie verso gli organi che lo utilizzano e lo eliminano. Un valore elevato è stato considerato perciò un vantaggio per il paziente, anche se il suo valore è scarsamente modificabile con la dieta e con i farmaci antidislipidemici. Alcuni dati recenti hanno messo in discussione questo assioma, in quanto valori moderatamente elevati (tra 60 e 80 mg/dl) ed elevati (>80 mg/dl) si correlano a una aumentata probabilità di eventi cardiovascolari in popolazioni a rischio^[4]Liu C, Dhindsa D, Almuwaqqat Z, et al. Association between high-density lipoprotein cholesterol levels and adverse cardiovascular outcomes in high-risk populations. JAMA Cardiol. 2022; … Continua a leggere. La relazione infatti tra valori di HDL-C e mortalità cardiovascolare non è lineare, in quanto il rischio maggiore viene osservato per i valori più bassi, ma anche per quelli elevati di HDL-C. Inoltre, nella popolazione anziana il processo di “inflammaging” (cioè una condizione di infiammazione cronica, asintomatica e di basso grado che predispone allo sviluppo di patologie croniche e all’accelerazione del processo di invecchiamento), viene accentuato da valori elevati di HDL-C^[5]Márquez AB, Nazir S, van der Vorst EPC. High-density lipoprotein modifications:a pathological consequence or cause of diseaseprogression? Biomedicines. 2020;8:549. doi:10.3390/biomedicines8120549. Questi dati sembrano anche dare conto dei risultati negativi ottenuti nei trial che hanno sperimentato farmaci capaci di aumentare, anche notevolmente, L’HDL-C. L’aumentato rischio di fratture non sembra correlato alla maggiore attività fisica che i pazienti con HDL-C elevato svolgono, in quanto, in questo studio l’esclusione dei soggetti coinvolti in programmi di esercizio intenso non modificava il risultato dell’analisi. La spiegazione è verosimilmente offerta da studi di randomizzazione mendeliana che hanno mostrato una relazione causale tra valori elevati di HDL-C e ridotta densità minerale ossea^[6]Zhang Q, Greenbaum J, Shen H, et al. Detectingn causal relationship between metabolic traits and osteoporosis using multivariable Mendelian randomization. Osteoporos Int. … Continua a leggere.