Lesioni complesse sottoposte a PCI: quanto è utile l’imaging intracoronarico?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

È noto come la guida intravascolare (soprattutto la ultrasonografia intracoronarica –IVUS) sia utile sia per favorire la sede e la dimensione degli stent da utilizzare durante le procedure di PCI che per ottimizzarne l’impianto. Gli studi in proposito sono indicativi di questo beneficio, ma hanno delle limitazioni, perché talora eseguiti in casistiche sottodimensionate o in gruppi di pazienti definiti in base a singole caratteristiche anatomiche^[1]Hong S-J, Kim B-K, Shin D-H, et al. Effect of intravascular ultrasound-guided vs angiography-guided everolimus-eluting stent implantation: the IVUS-XPL randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: … Continua a leggere^[2]Chieffo A, Latib A, Caussin C, et al. A prospective, randomized trial of intravascular- ultrasound guided compared to angiography guided stent implantation in complex coronary lesions: the AVIO … Continua a leggere. Nessuno studio di ampie dimensioni ha indagato l’utilità dell’utilizzo dell’IVUS nelle procedure di PCI complesse, la cui esecuzione è più impegnativa e il cui esito a distanza meno favorevole.

Lo studio in esame

Studio eseguito in Corea del Sud in 1.639 pazienti sottoposti a PCI complessa (1.092 randomizzati a guida intravascolare, nel 75% dei casi IVUS, nel 25% OCT a discrezione dell’operatore; 547 assegnati a sola guida angiografica), con esclusione dei pazienti in shock cardiogeno. L’età media era 65 anni, la metà erano sindromi coronariche acute, le lesioni più rappresentate erano quelle lunghe, con impianto di stent per una lunghezza di almeno 38 mm (55% dei casi) e quelle multivasali (38% dei casi, vedi tabella di seguito).

A un follow-up mediano di 2.1 anni, l’endpoint primario (composito di morte cardiaca, infarto miocardico e rivascolarizzazione legata al target vessel) si è verificato nel 7.7% nel gruppo IVUS/OCT e nel 12.3% del gruppo a guida angiografica (HR 0.64; 95% CI interval, 0.45-0.89; p=0.008). Gli endpoint secondari dello studio sono mostrati nella tabella qui sotto:

Nei pazienti del gruppo IVUS/OCT in cui si è ottenuta una ottimizzazione dell’impianto di stent (45.4% dei pazienti del gruppo IVUS/OCT), i cui criteri sono riportati nella tabella qui sotto, l’endpoint primario si è verificato in una percentuale minore (6%), rispetto ai pazienti nei quali non si è raggiunta l’ottimizzazione dell’impianto (8.9%).

Take home message

Lo studio RENOVATE-COMPLEX-PCI mostra che nei pazienti sottoposti a PCI per lesioni complesse, la guida con imaging intravascolare ha comportato un minor rischio di morte cardiaca, infarto miocardico e rivascolarizzazione correlati alla lesione target rispetto alla sola guida angiografica.

Interpretazione dei dati

Gli Autori sottolineano la rilevanza dei dati ottenuti in questo trial, in particolare la riduzione del 36% dell’endpoint primario associata a una significativa riduzione del 53% del rischio di mortalità per causa cardiaca. Rispetto a trial precedenti con l’analogo scopo di verificare un eventuale beneficio sugli esiti della procedura derivante dall’utilizzo di imaging coronarico, lo studio in esame ha il merito di aver incluso una popolazione ben selezionata di PCI definite complesse sulla base della presenza di almeno una variabile anatomica che rendeva impegnativa e potenzialmente rischiosa la procedura. Certamente il dato che suscita maggiori perplessità consiste nella ridotta percentuale di pazienti (45%) in cui si è ottenuta l’ottimizzazione dello stent, uno degli obbiettivi, se non il principale, dell’impiego dell’imaging intravascolare. Questo risultato deludente può essere spiegato con i criteri stringenti utilizzati per la definizione, che dovevano osservare rigorosi parametri sia qualitativi che quantitativi: infatti, in alcuni pazienti che presentavano quadri anatomici di complessità (come le occlusioni croniche totali, o le biforcazioni trattate con doppio stent) può essere difficile rispettare i criteri di area luminale minima al termine della procedura. I dati di questo studio mostrano comunque che gli operatori devono fare il massimo sforzo per ottenere un risultato tecnico ottimale, in quanto il beneficio che ne deriva al paziente in termini di riduzione degli eventi è notevole.