Terapia antitrombotica post-TAVI: è possibile farne a meno?

Inquadramento

Le Linee guida ESC raccomandano una terapia antitrombotica con singolo antipiastrinico (ASA) nei pazienti sottoposti a TAVI^[1]Maes F, Stabile E, Ussia GP, et al. Meta-analysis comparing single versus dual antiplatelet therapy following transcatheter aortic valve implantation.Am J Cardiol. 2018;122:310–315 sulla base dello studio POPular TAVI^[2]Brouwer J, Nijenhuis VJ, Delewi R, et al. Aspirin with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation.N Engl J Med. 2020;383:1447–1457. e di alcune meta-analisi^[3]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease developed by the Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the … Continua a leggere. Tuttavia, i pazienti anziani con rischio emorragico elevato (HBR) potrebbero avere complicanze emorragiche pur se in terapia con sola ASA. L’outcome di tali pazienti, se dimessi senza terapia antitrombotica, non è stato sinora riportato.

Lo studio in esame

L’analisi riguarda la terapia antitrombotica alla dimissione in pazienti sottoposti a TAVI elettiva, inclusi nel registro OCEAN-TAVI condotto tra l’ottobre 2013 e il maggio 2020 in 15 centri del Giappone. Sono stati esclusi dall’analisi i pazienti che necessitavano di anticoagulante e quelli che avevano sviluppato complicanze periprocedurali. Dei 3.575 pazienti eleggibili, 1.928 sono stati dimessi in duplice terapia antipiastrinica (DAPT), 1.354 con singola terapia antipiastrinica (SAPT) e 293 senza alcun farmaco antitrombotico (no-AT). I pazienti no-AT erano leggermente più giovani (83 anni versus 84 anni quelli in SAPT e 85 anni quelli in DAPT) avevano meno ipertensione, nefropatia cronica, ma più frequentemente conta piastrinica <100K/uL e venivano trattati con valvola autoespandibile SAPIEN 3 (70%), rispetto ai pazienti degli altri due gruppi. La percentuale di pazienti definiti come HBR, secondo la definizione dell’Academic Research Consortium, risultava oltre il 90% in tutti i gruppi con una prevalenza statisticamente significativa nel gruppo no-AT (93.2% versus 92.4% SAPT, 90% DAPT, P=0.02). A un follow-up di 3 anni, non vi era alcuna differenza nell’endpoint primario (NACE= morte cardiovascolare, infarto miocardico, stroke, bleeding minaccioso o maggiore) nei tre gruppi (vedi Tabella), mentre il bleeding risultava significativamente ridotto nel gruppo no-AT (vs SAPT: HR: 0.63; 95% CI: 0.33-1.19; vs DAPT: HR: 0.5; 95% CI: 0.27-0.95). Vi era, tuttavia, un forte trend verso una ridotta mortalità per ogni causa nel gruppo DAPT (vedi Tabella, P=0.07). È stata fatta una diagnosi di trombosi dei lembi valvolari nell’8.3% dei pazienti no-AT, ma i gradienti transvalvolari sono risultati simili nei tre gruppi.

Take home message

Una strategia di assenza di terapia antitrombotica in pazienti TAVI non si è associata a un maggior rischio di eventi clinici a tre anni di follow-up, riducendo le complicanze emorragiche. Essa può essere presa in considerazione in pazienti selezionati, particolarmente se anziani e con alto rischio di bleeding.

Interpretazione dei dati

L’aspetto originale dello studio risiede nell’aver riportato dati di outcome in un gruppo di pazienti sottoposti a TAVI (circa l’8% dell’intera casistica) nei quali non è stata effettuata alcuna terapia antitrombotica dopo l’intervento. La scelta della tipologia di trattamento, in questo registro giapponese, era dettata solo dal criterio clinico ed era lasciata al giudizio dei vari operatori. La terapia attualmente suggerita dalle linee guida ESC è la SAPT, basata sull’uso di ASA (ma secondo le linee guida giapponesi la DAPT è tuttora da preferire), sulla base dei dati forniti da metanalisi e dallo studio randomizzato POPular AGE^[4]Brouwer J, Nijenhuis VJ, Delewi R, et al. Aspirin with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2020;383:1447–1457.; Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et … Continua a leggere. Il trattamento attuale, almeno nei paesi occidentali, è perciò analogo a quello adottato nell’impianto chirurgico di bioprotesi valvolari in sede aortica: è interessante tuttavia notare come, in quest’ultima condizione, studi di confronto (benchè non randomizzati) tra uso di ASA e nessuna terapia antitrombotica non abbiano mostrato differenze significative di eventi^[5]Brueck M, Kramer W, Vogt P, et al. Antiplatelet therapy early after bioprosthetic aortic valve replacement is unnecessary in patients without thromboembolic risk factors. Eur J Cardiothorac Surg. … Continua a leggere.Un dato interessante della presente analisi riguarda la performance valvolare che non pare essere influenzata dall’uso e dalla tipologia di terapia antitrombotica: i gradienti transvalvolari erano infatti simili nei tre gruppi considerati. Anche l’incidenza di trombosi dei lembi nel gruppo non trattato con terapia antitrombotica (8.3%) pare simile a quella riportata in letteratura per i pazienti in terapia antipiastrinica e, peraltro, il significato prognostico di questo dato appare tuttora poco chiaro.

Editoriale: Terapia antiaggregante post tavi: quanto “less” is “more”?

A cura di: Enrico Fabris, Davide Barbisan, Gianfranco Sinagra, Dipartimento Cardiotoracovascolare ASUGI, Università degli Studi di Trieste

Il tema della terapia antitrombotica dopo sostituzione percutanea della valvola aortica (Transcatheter aortic valve replacement-TAVR) sta vivendo, negli ultimi anni, alcuni mutamenti con notevoli ripercussioni nella pratica clinica quotidiana. Nel recente passato, per coloro che non avevano indicazione a terapia anticoagulante, la duplice terapia anti–aggregante (Dual Antiplatelet Therapy-DAPT) veniva prescritta per un periodo compreso tra 1 e 6 mesi dopo la TAVR, seguita dalla singola terapia antiaggregante (Single Antiplatelet Therapy – SAPT), nella maggior parte dei casi costituita dall’ASA a bassa dose. Recentemente, il POPular TAVI trial e analisi metanalitiche hanno dimostrato che la SAPT post-TAVR è associata a un rischio emorragico inferiore rispetto alla DAPT, senza penalizzare gli eventi ischemici; tale evidenza è a maggior ragione rilevante, considerato come la popolazione tipicamente sottoposta a TAVR tenda a un rischio emorragico elevato derivato dall’età avanzata e comorbidità presenti^[6]Maes F, Stabile E, Ussia GP, et al. Meta-analysis comparing single versus dual antiplatelet therapy following transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2018;122:310–315.; Brouwer J, … Continua a leggere. In effetti, le ultime linee guida europee sul trattamento delle valvulopatie raccomandano la SAPT a vita in coloro che non hanno un concomitante trattamento coronarico con stent o altre indicazioni alla terapia anticoagulante^[7]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease developed by the Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the … Continua a leggere. Ad oggi, un ambito inesplorato dai trial clinici rimane quello della “non terapia” antiaggregante post TAVR. Infatti, l’uso degli antiaggreganti è attualmente mutuato da quanto deriva da studi ormai datati condotti su bioprotesi aortiche o mitraliche chirurgiche. È proprio in questo punto cieco della letteratura che si inserisce il lavoro “No Antithrombotic Therapy After Transcatheter Aortic Valve Replacement”, cercando di derivare alcuni dati su questo tema^[8]Kobari Y, Inohara T, Tsuruta H, et al. No Antithrombotic Therapy After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insight From the OCEAN-TAVI Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2023;16(1):79-91. van … Continua a leggere.  Si tratta di uno studio osservazionale condotto sul registro OCEAN-TAVI (Optimized transCathEter vAlvular iNtervention), che raggruppa i dati di 15 centri giapponesi, con l’obiettivo di confrontare in maniera retrospettiva tre diversi regimi terapeutici in una popolazione TAVR real-world. In particolare, le strategie SAPT (con ASA o clopidogrel) e DAPT (ASA e clopidogrel) sono state messe a confronto con la strategia “non antithrombotic”, ossia assenza di terapia antiaggregante post procedurale. La conclusione degli autori è che l’assenza di terapia antiaggregante, rispetto a SAPT e DAPT, non sia associata a un aumentato rischio di eventi clinici avversi (morte cardiovascolare, ictus, infarto miocardico, sanguinamenti maggiori o minacciosi per la vita). Lo studio presenta anche la prima descrizione della performance delle bioprotesi transcatetere, in termini di gradiente medio e area dell’orifizio valvolare che non differiva tra i 3 gruppi a un follow-up mediano che superava i 2 anni. Un aspetto importate è quello riguardante la conferma dell’aumentato rischio di sanguinamenti (tra cui eventi emorragici gravi) in presenza di DAPT, mentre il regime di SAPT mostrava solo un aumento non significativo del rischio di sanguinamenti, rispetto all’assenza di terapia antiaggregante. Se da un lato lo studio ha il pregio di considerare una popolazione del mondo reale sottoposta a TAVR, lo studio presenta i limiti di uno studio osservazionale retrospettivo. In primis, come gli stessi autori evidenziano, i pazienti dei 3 gruppi sono diversi per quanto riguarda le caratteristiche al basale, in quanto la decisione della strategia di antiaggregazione era dettata da una scelta clinica, pertanto i pazienti privi di terapia antiaggregante erano a più alto rischio di sanguinamento [HBR]) e meno frequentemente avevano una storia di angioplastica coronarica. I pazienti che non ricevevano nessuna terapia antiaggregante erano solo 293 su un totale di 3.575 pazienti, ossia l’8.2%. Questo riflette il fatto che tale strategia è considerata, nella pratica clinica, in una minoranza di pazienti in cui la decisione è motivata da peculiare profilo clinico (e da potenziali fattori confondenti rispetto agli altri gruppi difficilmente “aggiustabili”). Altri aspetti correttamente citati dagli autori nei limiti, come la metodologia di ricerca della trombosi subclinica della bioprotesi, il forte sbilanciamento verso l’utilizzo di protesi Sapien, la gestione centro-specifica dei pazienti, rendono difficilmente generalizzabili i risultati ottenuti e soprattutto se essi possano essere replicati in popolazioni più giovani e “low-risk” sempre più frequentemente trattate con approcci percutanei. Questo studio ha comunque il pregio di mostrare come, in pazienti selezionati, l’assenza di terapia antiaggregante post-TAVR non sia stata associata ad un tasso significativamente maggiore di mortalità, eventi ischemici e/o emorragici rispetto a pazienti trattati con SAPT o DAPT. Inoltre, pur con i limiti citati, la performance della bioprotesi non sembra essere inficiata dall’impiego o meno di farmaci antiaggreganti. Lo studio si aggiunge in maniera positiva al concetto che in pazienti fragili (come quelli ancora tutt’oggi trattati con TAVR) “less is more”^[9]Van Ginkel DJ, Bor WL, Veenstra L, et al Evolving concepts in the management of antithrombotic therapy in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur J Intern Med. 2022 … Continua a leggere riaffermando il rischio aumentato di sanguinamento di regimi terapeutici più aggressivi come la DAPT, ma è ovvio che solo studi randomizzati possono stabilire la reale sicurezza ed efficacia dell’assenza di una terapia antiaggregante post TAVR, e definire quanto “less is more”. Infatti, la simile frequenza di sanguinamenti nel gruppo SAPT, rispetto ai pazienti con assenza di terapia antiaggregante post procedurale, è rassicurante rispetto alla pratica clinica corrente e alle attuali raccomandazioni. Lo studio, però, calandosi nel mondo reale, apre alla possibilità in casi iperselezionati di non somministrare (o eventualmente sospendere precocemente) la terapia antiaggregante se motivata da un attento giudizio clinico e ci ricorda come la stratificazione del rischio-beneficio (ischemicoemorragico) sia un elemento fondamentale della pratica clinica e che la scelta delle strategie terapeutiche debba essere la sintesi tra le evidenze scientifiche disponibili e il profilo clinico del singolo malato. Infine, questo studio ci ricorda come la terapia antitrombotica post procedurale nella cardiologia interventistica e le possibili strategie di antiaggregazione/anticoagulazione siano in continua evoluzione e oggetto di grande interesse scientifico e clinico.