Meno stent e più palloni medicati: come potrebbe cambiare la PCI nei pazienti multivasali

Inquadramento

L’uso di stent multipli e stent lunghi (anche in era DES di nuova generazione) durante le procedure di PCI, soprattutto nei pazienti multivasali, comporta un aumento di trombosi e di “target vessel failure” (TVF), cioè un composito di morte cardiaca, infarto miocardico e necessità di nuova rivascolarizzazione correlata al vaso trattato^[1]Kong MG, Han JK, Kang JH, et al. Clinical outcomes of long stenting in the drug-eluting stent era: patient-level pooledanalysis from the Grand-DES registry. EuroIntervention. 2021;16:1318–1325.. Una strategia che utilizzi con parsimonia i DES e per alcune lesioni i “drug-coated balloons” (DCB), è stata proposta come alternativa all’uso estensivo di DES, ma mancano dati provenienti da ampie casistiche e da studi di confronto tra le due strategie.

Lo studio in esame

La casistica consiste nell’analisi di pazienti multivasali retrospettivamente individuati da registri, condottI in Sud-Corea, afferenti al Consorzio PTRG-DES (Platelet Function and Genotype-Related Long-Term Prognosis in Drug-Eluting Stent-Treated Patients With Coronary Artery Disease), che hanno globalmente incluso 13.160 pazienti sottoposti a PCI. Utilizzando il metodo del propensity-score matching sono stati confrontati (su un totale di 4.460 pazienti multivasali) 254 pazienti in cui sono stati impiegati in DCB associazione o meno a DES con 254 pazienti trattati con il solo impiego di DES. L’età media era 63 anni, con una prevalenza di angina stabile (38% vs 28%) nel gruppo DES e di angina instabile nel gruppo DCB (44% vs 32%). Nel gruppo DCB (DCB+DES) è stato effettuato un approccio ibrido nel 65.7% dei pazienti. La scelta di usare DCB o DES dipendeva dall’entità e dal tipo di dissezione osservata dopo la predilatazione. Il numero di DES utilizzato era superiore nel gruppo DES (2.6 DES per paziente), rispetto al gruppo DCB (0.9% DES per paziente). La lunghezza totale dei DES impiantati era 23 cm nel gruppo DCB e 64 cm nel gruppo DES. Un endpoint composito di MACE (morte cardiaca, trombosi di stent, stroke, infarto miocardico e rivascolarizzazione del target vessel, bleeding maggiore BARC 3-5) a 2 anni è risultato più frequentemente raggiunto dai pazienti trattati con soli DES, rispetto a quelli trattati con DCB e DES (3.9% and 11.0%; P=0.002). Sono state significative le differenze che hanno riguardato la mortalità cardiaca e il bleeding maggiore (vedi Tabella).

Take home message

Una strategia di trattamento interventistico di pazienti multivasali, utilizzando DCB e DES, ha permesso di ridurre un endpoint composito di morte cardiaca, trombosi di stent, stroke, infarto miocardico e rivascolarizzazione del target vessel, bleeding maggiore rispetto a una strategia basata sul solo impiego di DES.

Interpretazione dei dati

Nella Discussione gli autori osservano che l’approccio ibrido (DCB+DES), utilizzato nel gruppo DCB, prevedeva generalmente un uso dei DES nei tratti ampi prossimali dei rami coronarici principali, mentre l’uso di DCB riguardava i vasi piccoli distali (una informazione peraltro non verificabile perchè non dettagliata nel report dei risultati dello studio). In tal modo la presente analisi sembra replicare, con diversa e meno affidabile metodologia, il confronto randomizzato tra DES di seconda generazione e DCB effettuato nello studio BASKET-SMALL 2, che invece non aveva mostrato alcuna differenza tra uso di DES e DCB nei piccoli vasi a 3 anni di follow-up, peraltro con una riduzione numerica non significativa a vantaggio di DCB per trombosi di stent e bleeding maggiore^[2]Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, et al. Long-term efficacy and safety of drug-coated balloons versus drug-eluting stenfor small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): 3-year follow-up of a randomised, … Continua a leggere. Una informazione mancante nel presente studio riguarda il dato relativo agli infarti periprocedurali. Nel “Metodo” si legge che gli operatori giudi–cavano il grado di dissezione della lesione trattata dopo il pretrattamento iniziale con palloncino (che era mandatorio per protocollo in tutti i pazienti) e in base al tipo e all’evoluzione della dissezione, essi decidevano quale device utilizzare (DES o DCB). Non è chiaro se questa strategia, basata su una valutazione della evoluzione angiografica delle lesioni trattate, possa determinare un incremento delle complicanze con un maggior rischio di infarto peri-procedurale. Una decisione basata su una oggettivizzazione del risultato ottenuto con DCB, piuttosto che basata solamente sul dato angiografico, potrebbe essere di notevole supporto all’operatore che utilizzi una strategia di approccio ibrido: recentemente Leone e coll((Leone PP, Mangieri A, Regazzoli D, Laricchia A, Khokhar A, Rossi ML, Latib A, Reimers B, Colombo A: Drug-Coated Balloon Angioplasty Guided by Postpercutaneous Coronary Intervention Pressure Gradient: The REDUCE-STENT Retrospective Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2023, 16; 363–365.) nel registro retrospettivo REDUCE-STENT hanno utilizzato il rapporto pressione distale/pressione aortica per valutare il risultato dopo trattamento delle lesioni trattate in prima intenzione con DCB, considerando un valore ≥ 0.90 quale surrogato di buon risultato, ottenendo accettabili risultati a 1 anno di “insuccesso della lesione target” (13.2%) e necessità di rivascolarizzazione (8.2%).