Ischemia residua dopo trattamento percutaneo del tronco comune in biforcazione: valore prognostico

Inquadramento

Il trattamento delle lesioni distali del tronco comune (LM) mediante PCI è spesso associato a ischemia residua individuata in base a una FFR patologica al termine della procedura (16.9% a livello della arteria circonflessa), un dato che ha valore prognostico negativo^[1]Lee CH, Choi SW, Hwang J, Kim IC, Cho YK, Park HS, et al. 5 Year Outcomes According 7 to FFR of Left Circumflex Coronary Artery After Left Main Crossover Stenting. JACC 8 Cardiovasc Interv 2019; 12: … Continua a leggere. Il “Quantitative flow ratio” (μQFR) è un indice angiografico di fisiologia coronarica basato sulla legge di Murray (che regola il flusso tra ramo principale e rami secondari di una biforcazione) e che si avvale di algoritmi che utilizzano l‘intelligenza artificiale^[2]Xu B, Tu S, Qiao S, Qu X, Chen Y, Yang J, et al. Diagnostic Accuracy of Angiography 7 Based Quantitative Flow Ratio Measurements for Online Assessment of Coronary Stenosis. 8 J Am Coll Cardiol 2017; … Continua a leggere. L’utilizzo di indici fisiologici angiografici offre notevoli vantaggi rispetto alla classica misurazione della FFR, in quanto semplifica l’indagine riducendone i tempi, evitando l’infusione di adenosina e il passaggio di guidine attraverso segmenti trattati con stent.

Lo studio in esame

Lo studio include 1.170 pazienti (età media 61 anni, 40% con angina stabile e 46% con angina instabile) sottoposti a PCI e stenting del LM distale (89% “two-stent technique”, crush 60% dei casi, 50% con kissing balloon finale) tra il gennaio 2014 e il dicembre 2016 e in cui era stato possibile determinare μQFR. Era presente una ischemia residua (μQFR ≤0.80) in 151 pazienti (13%, approssimativamente 11% nel territorio del circonflesso e 3% nel territorio della discendente anteriore) con un post-PCI μQFR 0.72 ± 0.17 in circonflessa e 0.87 ± 0.15 in discendente anteriore. I pazienti con ischemia residua avevano più comorbilità, FE più bassa, coronaropatia più estesa e minor uso di “twostent technique” e kissing balloon finale. A un follow-up mediano di 1.095 giorni, la mortalità cardiovascolare (outcome primario) risultava del 5.4% nel gruppo con ischemia post-PCI e 1.3% nel gruppo senza ischemia (adjusted HR 3.20, 95% CI: 1.16-8.80, p=0.02). L’endpoint secondario incentrato sulla biforcazione (morte cardiovascolare, infarto miocardico o rivascolarizzazione correlati alla biforcazione) si verificava nel 17.8% vs. 5.8% (adjusted HR 2.79, 95% CI: 1.68-4.64). L’incidenza delle componenti dell’endpoint secondario sono specificate nella Tabella. Il modello predittivo di mortalità cardiovascolare, includendo μQFR in aggiunta alle variabili cliniche ha aumentato il C index da 0.65 a 0.70, permettendo una riclassificazione dei pazienti nel 51% dei casi. Inoltre, per ogni diminuzione di 0.1 nel valore di μQFR, il rischio di morte cardiovascolare aumentava significativamente, mentre non esisteva correlazione tra il valore di μQFR e la percentuale di stenosi post-PCI valutata angiograficamente.

Take home message

Nei pazienti con stenosi LM alla biforcazione sottoposti a PCI e stenting, l’utilizzo dell’indice fisiologico μQFR ha permesso di accertare la presenza di ischemia residua nel 13% dei casi. I pazienti con ischemia residua hanno un rischio aumentato di mortalità cardiovascolare a un follow-up mediano di 3 anni.

Interpretazione dei dati

La maggior frequenza di ischemia residua nel territorio dell’arteria circonflessa, mostrata da questo studio, riflette la maggior attenzione posta dagli operatori nel trattare l’asse LM-discendente anteriore per il più ampio territorio a rischio, rispetto alla distribuzione del ramo circonflesso. Questo dato conferma i risultati di analisi precedenti condotte utilizzando FFR che avevano mostrato ischemia residua nel territorio dell’arteria circonflessa in circa il 17% dei casi^[3]Lee CH, Choi SW, Hwang J, Kim IC, Cho YK, Park HS, et al. 5 Year Outcomes According 7 to FFR of Left Circumflex Coronary Artery After Left Main Crossover Stenting. JACC 8 Cardiovasc Interv 2019; 12: … Continua a leggere. Nella casistica presentata, la strategia di utilizzo di due stent per il trattamento della biforcazione è stata perseguita nella quasi totalità dei casi (89%). Gli Autori osservano che il ricorso al doppio stent appare giustificato nelle “vere biforcazioni” soprattutto quando lo studio fisiologico pre-PCI mostra presenza di ischemia nel territorio del ramo circonflesso, anche se il ramo appare di calibro modesto. I pazienti con malattia di LM in biforcazione e ischemia residua avevano una coronaropatia più estesa rispetto ai pazienti senza ischemia post-PCI. Inoltre, il dato relativo a un aumentato numero di infarti procedurali nel gruppo con ischemia residua fa pensare a una maggiore complessità negli interventi associati alla presenza di ischemia post-procedurale. Non è noto quanto queste differenze possano aver influito anche nei risultati a distanza. Tuttavia, gli Autori sottolineano che l’analisi condotta escludendo i pazienti con lesioni residue nei territori a valle del LM ha confermato i dati dell’analisi globale. Infine un dato interessante consiste nel “mismatch” osservato tra dato angiografico post-PCI (stenosi residua >50% alla coronarografia quantitativa) e ischemia residua all’analisi fisiologica: tuttavia era solo quest’ultima ad avere peso prognostico mentre la presenza di una stenosi angiograficamente significativa non lo aveva. Il limite maggiore dello studio consiste nella mancata dimostrazione che, una volta individuata la presenza di ischemia residua allo studio fisiologico, strategie di “ottimizzazione” del risultato finale (grazie a un maggiore utilizzo di “kissing balloon” o di “proximal optimization technique”) possano effettivamente migliorare la prognosi di questi pazienti. Solo uno studio randomizzato finalizzato a questo scopo potrà dare una risposta definitiva.

Editoriale: Impatto dell’ischemia residua sulla mortalità cardiovascolare nello stenting del tronco comune: il ruolo della GFR

Gianluca Rigatelli, UOS Emodinamica e Cardiologia Interventistica, Ospedali Riuniti Padova Sud, AULSS6 Euganea, Monselice (PD)

Il trattamento della malattia distale/biforcazione del tronco comune della coronaria sinistra, ha rivestito e continua a rivestire un ruolo sempre più centrale nell’interventistica coronarica insieme alle occlusioni croniche totali. Se pochi anni fa il trattamento chirurgico di bypass aortocoronarico era ritenuto il Gold standard della terapia rivascolarizzante del tronco comune e l’approccio percutaneo trovava spazio solo nei casi con controindicazioni alla terapia chirurgica o quelli a bassissima complessità (rari, visto che la malattia biforcazione del tronco comune già di per se è complessa), recentemente robusti studi e metanalisi hanno evidenziato come si sia arrivati a una sostanziale equivalenza in termini di mortalità tra terapia chirurgica e trattamento interventistico, almeno nei casi a complessità bassa o moderata^[4]Sabatine MS, Bergmark BA, Murphy SA, O’Gara PT, Smith PK, Serruys PW, Kappetein AP, Park SJ, Park DW, Christiansen EH, Holm NR, Nielsen PH, Stone GW, Sabik JF, Braunwald E. Percutaneous coronary … Continua a leggere^[5]Giacoppo D, Colleran R, Cassese S, Frangieh AH, Wiebe J, Joner M, Schunkert H, Kastrati A, Byrne RA. Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With Left Main … Continua a leggere. I punti cruciali a cui rispondere per ottenere una equivalenza anche nei casi complessi sembrano risiedere nel tipo di tecnica di stenting^[6]Rigatelli G, Zuin M, Nikolov P, Mileva N, Vassilev D. One- and 3-year outcomes of percutaneous bifurcation left main revascularization with modern drug-eluting stents: a systematic review and … Continua a leggere e nella modificazione della reologia della biforcazione^[7]Zuin M, Rigatelli G, Chiastra C. Optimal Site for Proximal Optimization Technique in Complex Coronary Bifurcation Stenting: A Computational Fluid Dynamics Study. Cardiovasc Revasc Med. 2020 … Continua a leggere, nella quantità di calcio alla biforcazione e in una sua ablazione efficace, e nella completezza della rivascolarizzazione. A quest’ultima domanda hanno cercato di rispondere Wang e colleghi^[8]Wang HY, Zhang R, Dou K, Huang Y, Xie L, Qiao Z, Zou T, Guan C, Song L, Yang W, Wu Y, Tu S, Wijns W, Xu B. Left main bifurcation stenting: impact of residual ischaemia on cardiovascular mortality. … Continua a leggere, uno dei gruppi più influenti della Cina proveniente dall’ospedale più grande di Pechino, e uno dei più grandi del mondo, il Fuwai Hospital. In un’analisi retrospettiva dal 2014 al 2016 sono stati valutati 1.170 pazienti sottoposti a stenting della biforcazione del tronco comune e quantitative flow ratio basato sulla legge di Murray (mQFR). La legge di Murray, vale la pena ricordarlo, è la legge principale che regola la suddivisione in rami di calibro via via minore del nostro sistema vascolare al fine di mantenere la pressione di perfusione. La legge secondo cui il flusso attraverso un ramo è proporzionale al cubo del diametro del ramo x massa) e che il cubo del diametro dei vasi, a ogni generazione, è conservato, cioè,[ΣD^(3) ~ k], è stata applicata di recente ai software per angio-TAC coronarica al fine di ricavare un parametro mQFR, non invasivo, che correla con l’FFR, già validato in letteratura. Allo stesso modo la mQFR in questo studio è stata applicata all’apparecchiatura angiografica in modo da ottenere^[9]Tu S, Ding D, Chang Y, Li C, Wijns W, Xu B. Diagnostic accuracy of quantitative flow ratio for assessment of coronary stenosis significance from a single angiographic view: A novel method based on … Continua a leggere, senza l’uso di guide di pressione, difficili spesso da passare attraverso gli strut dei moderni stent, e che allungherebbero i tempi procedurali di interventi già spesso complicati, un parametro che riveli l’ischemia residua sui territori delle arterie coronariche interventricolare anteriore (IVA) e circonflessa (CX) dopo la rivascolarizzazione. Lo studio ha dimostrato che nel 13.2% dei pazienti effettivamente la mQFR rilevava un’ischemia residua nel territorio di IVA e CX, aumentando significativamente il rischio di mortalità cardiovascolare a 3 anni rispetto a coloro che ottenevano una rivascolarizzazione senza ischemia residua (5.4 versus 1.3%, con un adjusted hazard ratio (HR) di 3.20). Questo aumentato rischio di mortalità è stato sostanzialmente indotto da un aumento composito dell’incidenza di morte cardiovascolare e di infarto miocardico correlato alla biforcazione (14% versus 3.3% con HR 4.06). Al di là delle obbiezioni procedurali allo studio, per esempio, l’evidenza dell’uso abbastanza estensivo di Provisional stenting (>74%) nonostante la biforcazione sia stata definita complessa secondo il DEFINITION trial nel 40% dei casi, la bassa percentuale di Proximal optimization technique (POT) eseguita (intorno al 50%) e la proporzione di Kissing balloon nel Provisional stenting (intorno al 36%), che considerati globalmente esprimono una non ottimale applicazione delle tecniche consigliate per il trattamento di questo subset di pazienti, lo studio in sè porta almeno un paio di novità. La prima che anche dopo un intervento angiograficamente efficace di PCI e stent della biforcazione del tronco comune, il 13% di pazienti presenta comunque un’ischemia residua in uno od entrambi i territori delle arterie IVA e CX, che incrementa il rischio composito di morte cardiovascolare e infarto miocardico acuto. La seconda, che la QFR basata sulla legge di Murray è un metodo efficiente, che non abbisogna nè di allungare i tempi operatori né di aumentare il rischio procedurale correlato alla manipolazione di guide di pressione all’interno di stent appena impiantati, per determinare la prognosi ed, eventualmente, la correzione dell’ischemia residua nei pazienti sottoposti a stenting della biforcazione del tronco comune. Tenendo conto che il software è disponibile anche in Italia ed è accoppiabile sostanzialmente con qualsiasi apparecchiatura angiografica in commercio, benchè manchi all’appello uno studio che ne validi il rapporto costo/efficacia nei confronti delle guide di pressioni disponibili, è indubbio che questo tipo di tecnologia abbia un grande potenziale. L’applicazione della QFR si basa sugli stessi presupposti fisici della computational fluid dynamic (CFD). La CFD, benchè poco conosciuta ancora, sta salendo alla ribalta per le potenzialità di predire il risultato delle tecniche di rivascolarizzazione nei diversi setting di pazienti, compresi le biforcazioni in generale e la biforcazione del tronco comune in particolare, ancor prima di averle applicate sullo specifico paziente^[10]Chatzizisis YS, Makadia J, Zhao S, Panagopoulos A, Sharzehee M, Khan B, Samant S, Fayaz M, Pandya J, Akkad H, Pavlides G, O’Leary E, Wu W. First-in-Human Computational Preprocedural Planning of … Continua a leggere, con la possibilità di scegliere in base alle caratteristiche reologiche di partenza, la tecnica più fisiologica in termini di wall shear stress e residence time, entrambe correlate alla restenosi e trombosi. L’applicazione di entrambe le tecniche, non difficile da un punto di vista informatico e bioingegneristico, aprirebbe certamente la via ad una personalizzazione dei trattamenti percutanei che potrebbe rendere l’angioplastica e lo stenting non equivalenti, ci siamo già vicini, ma superiori alla terapia chirurgica.