Meglio la guida IVUS o OCT per la PCI? I risultati dello studio OCTIVUS.

Inquadramento

Dati recenti della letteratura hanno mostrato come, nelle PCI complesse, l’utilizzo di IVUS, come guida alla procedure, riduca gli eventi cardiovascolari rispetto alla sola guida angiografica^[1]Lee JM, Choi KH, Song YB, Lee JY, Lee SJ, Lee SY, Kim SM, Yun KH, Cho JY, Kim CJ, et al. Intravascular imaging-guided or angiography-guided complex pci. N Engl J Med. 2023;388:1668-1679. … Continua a leggere. L’OCT (optical coherence tomography) è stata utilizzata in alcuni studi come alternativa all’IVUS, ma l’esperienza al riguardo è piuttosto limitata. Questa tecnica di imaging, come guida alla PCI, non è stata confrontata con IVUS se non in piccole esperienze che non danno una risposta definitiva^[2]Maehara A, Matsumura M, Ali ZA, Mintz GS, Stone GW. Ivus-guided versus octguided coronary stent implantation: A critical appraisal. JACC: Cardiovascular Imaging. 2017;10:1487-1503. … Continua a leggere.

Lo studio in esame

Lo studio, condotto in 9 centri della Corea del Sud, ha arruolato 2.008 pazienti (età media 64 anni, un terzo diabetici, oltre 70% con coronaropatia stabile) candidati a PCI, non selezionati in base a caratteristiche cliniche o angiografiche, escludendo tuttavia pazienti con STEMI o instabilità emodinamica, quelli con coronarie tortuose o molto calcifiche (nei quali l’avanzamento del device per imaging sarebbe stato difficoltoso) e i pazienti con insufficienza renale severa. I pazienti venivano randomizzati prima della PCI a eseguirla utilizzando una guida OCT (1.005 pazienti) o una guida IVUS (1.003 pazienti). L’utilizzo di OCT e IVUS per ottimizzare l’impianto dello stent doveva rispettare i criteri stabiliti da un documento di consenso EAPCI^[3]Raber L, Mintz GS, Koskinas KC, et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: Guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the european association of … Continua a leggere, vedi Figura.

Take home message

Nei pazienti sottoposti a PCI, la guida OCT è risultata non-inferiore rispetto alla guida IVUS per un primary endpoint composito (morte cardiaca, infarto miocardico e rivascolarizzazione correlati al target vessel) a 1 anno di follow-up. La selezione della casistica va comunque tenuta in considerazione nell’ interpretazione di questi dati.

Interpretazione dei dati

L’importanza dello studio, presentato al congresso ESC di Amsterdam, risiede nell’essere il primo che abbia confrontato in una popolazione molto ampia i risultati di procedure di PCI a guida IVUS o OCT. Quest’ultima modalità di imaging è stata molto meno studiata dell’IVUS, in confronto all’angiografia, in studi randomizzati. Il più ampio, sempre presentato all’ultimo congresso ESC, l’ILUMIEN IV, condotto in oltre 2.500 pazienti, benchè abbia mostrato che la guida OCT, rispetto all’angiografia, permetta di ottenere una più ampia area finale dello stent, non ha evidenziato differenze di eventi clinici al follow-up tra le due metodiche utilizzate^[4]Ali ZA, Landmesser U, Maehara A, et al. ILUMIEN IV Investigators. Optical Coherence Tomography-Guided versus Angiography-Guided PCI. N Engl J Med. 2023 Aug 27. doi:10.1056/NEJMoa2305861. Vi è da osservare che IVUS e OCT, più che alternativi, sono complementari. L’IVUS ha un maggior potere di penetrazione sino all’avventizia, mentre l’OCT limita le sue informazioni al lume e alla placca aggettante: le immagini, tuttavia, sono molto più precise che con l’ecografia intravascolare e permettono di individuare dettagli, quali trombosi intraluminale, composizione della placca, malapposizione dello stent e dissezioni con molta maggiore precisione che con IVUS. Quest’ultimo permette, invece, una migliore espansione dello stent fornendo informazioni più esatte sulle reali dimensioni del vaso. Queste differenze tra le due metodiche rendono ragione dei dati evidenziati nella Tabella: una maggiore espansione dello stent con IVUS e una maggior individuazione di ma la posizione e dissezioni con OCT. Lo studio, peraltro, soffre di alcune limitazioni importanti: il computo degli eventi al follow-up si è rivelato minore rispetto al previsto (3.1% nel gruppo IVUS anzichè 8%) una sovrastima che comporta un errore nel margine di non-inferiorità fissato a priori al 3.1%. In questo studio, peraltro, tale errore non ha avuto conseguenze sull’interpretazione dei dati in quanto la differenza di eventi tra OCT e IVUS si è rivelata molto inferiore rispetto a quella prevista. Infine, essendo questo studio di tipo pragmatico, arruolando tutti i pazienti sottoposti a PCI con poche esclusioni (pazienti con STEMI o instabilità emodinamica, quelli con coronarie tortuose o molto calcifiche) sarebbe stato opportuno includere anche un gruppo a guida angiografica nel confronto, in quanto l’imaging intravascolare migliora i risultati procedurali nelle PCI complesse, ma è probabilmente di minor aiuto nelle procedure meno impegnative.
Quest’ultimo permette, invece, una migliore espansione dello stent fornendo informazioni più esatte sulle reali dimensioni del vaso. Queste differenze tra le due metodiche rendono ragione dei dati evidenziati nella Tabella: una maggiore espansione dello stent con IVUS e una maggior individuazione di ma la posizione e dissezioni con OCT. Lo studio, peraltro, soffre di alcune limitazioni importanti: il computo degli eventi al follow-up si è rivelato minore rispetto al previsto (3.1% nel gruppo IVUS anzichè 8%) una sovrastima che comporta un errore nel margine di noninferiorità fissato a priori al 3.1%. In questo studio, peraltro, tale errore non ha avuto conseguenze sull’interpretazione dei dati in quanto la differenza di eventi tra OCT e IVUS si è rivelata molto inferiore rispetto a quella prevista. Infine, essendo questo studio di tipo pragmatico, arruolando tutti i pazienti sottoposti a PCI con poche esclusioni (pazienti con STEMI o instabilità emodinamica, quelli con coronarie tortuose o molto calcifiche) sarebbe stato opportuno includere anche un gruppo a guida angiografica nel confronto, in quanto l’imaging intravascolare migliora i risultati procedurali nelle PCI complesse, ma è probabilmente di minor aiuto nelle procedure meno impegnative.