Pazienti a rischio molto alto di eventi cardiovascolari: quale terapia ipolipemizzante utilizzare?

Inquadramento

Le Linee Guida recenti^[1]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/ PCNA Guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of … Continua a leggere indicano la necessità di utilizzare statine ad alta intensità nei pazienti con esiti di malattia cardiovascolare (ASCVD), particolarmente in quelli a rischio molto elevato (VHR) definiti in base alla storia clinica con >1 evento cardiovascolare, oppure di malattia cardiovascolare associata a multiple comorbilità (vedi Tabella 1) nei quali farmaci addizionali (ezetimibe, inibitori PCSK9) debbono essere somministrati se il colesterolo LDL rimane >70 mg/dl. Tuttavia, nella pratica clinica, queste raccomandazioni non sono seguite e dati osservazionali mostrano come le statine ad alta intensità siano assunte da meno di un terzo dei pazienti con ASCVD. Lo studio RACING^[2]Kim BK, Hong SJ, Lee YJ, et al. RACING Investigators. Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy vs high-intensity statin monotherapy in patients … Continua a leggere ha mostrato la non-inferiorità di una terapia con statine a media intensità (rosuvastatina 10 mg) associate a ezetimibe 10 mg rispetto a una terapia con statine ad alta intensità (rosuvastatina 20 mg) in pazienti con ASCVD. Tuttavia, non è chiaro se i pazienti VHR possano avere un vantaggio dai dosaggi più elevati di statine.

Lo studio in esame

Analisi post-hoc dello studio RACING nella quale sono stati inclusi 1.511 pazienti VHR (757 randomizzati a statine di moderata intensità + ezetimibe e 754 a statine ad alta intensità. L’età media era 64 anni, 80% erano uomini, 85% con infarto (e PCI) pregresso, 44% diabetici. L’endpoint primario (morte cardiovascolare, rivascolarizzazione coronarica o periferica, ospedalizzazione per eventi cardiovascolari o stroke non-fatale entro 3 anni dalla randomizzazione) si è verificato nell’11.4% dei pazienti VHR, rispetto all’8.3% dei 2.269 pazienti non-VHR. Tra i pazienti VHR non si è osservata nessuna differenza nell’outcome dei pazienti trattati con terapia di combinazione vs pazienti in terapia con statina ad alta intensità, così come tra i pazienti non-VHR (Tabella 2). Il colesterolo LDL risultava maggiormente ridotto nei pazienti trattati con la terapia di combinazione rispetto ai pazienti trattati con statina ad alta intensità sia nei pazienti VHR (a 3 anni: 57 [46- 72] mg/dL vs 65 [51-79] mg/dL, p<0.001) che nei pazienti non-VHR (58 [47-70] mg/dL vs 67 [56-81]mg/dL, p<0.001). La percentuale dei pazienti con colesterolo LDL <70 mg/dL era del 72% nel gruppo dI terapia combinata vs 60% nei pazienti con statine ad alta intensità. La sospensione della terapia si è verificata in una percentuale minore di pazienti in terapia combinata sia tra i pazienti VHR che non-VHR [4.6% vs 7.7% p=.02; non-VHR, 5.0%vs 8.7% p=.001].

Take home message

Lo studio suggerisce che la terapia combinata (statina a media intensità associata a ezetimibe) rappresenta una strategia fattibile ed efficace nei pazienti a rischio molto elevato di eventi cardiovascolari maggiori.

Interpretazione dei dati

La presente analisi rappresenta uno studio post-hoc del trial RACING che aveva mostrato^[3]Kim BK, Hong SJ, Lee YJ, et al. RACING Investigators. Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy vs high-intensity statin monotherapy in patients … Continua a leggere una non-inferiorità della terapia combinata rispetto a statina ad alta intensità in pazienti con ASCVD. Infatti, in quel trial gli eventi a 3 anni erano risultati del 9.1% nel gruppo di terapia combinata versus 9.9% nel gruppo con statina ad alta intensità (con una differenza assoluta−0.78%; 90% CI −2.39 + 0.83 che soddisfaceva il criterio di non-inferiorità, posto al 2%). Lo studio si differenzia dal precedente IMPROVE-IT^[4]Cannon CP, BlazingMA, Giugliano RP, et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397. doi:10.1056/NEJMoa1410489., in quanto quest’ultimo aveva paragonato due gruppi (di cui uno in terapia con ezetimibe 10 mg e l’altro con placebo) che assumevano lo stesso dosaggio di statina (simvastatina 40 mg). Nello studio RACING, invece, la strategia proposta è stata quella di utilizzare in prima istanza, in una popolazione ad alto rischio, la combinazione tra rosuvastatina a un dosaggio di 10 mg ed ezetimibe 10 mg, proponendola come alternativa iniziale alla somministrazione di statine ad alta intensità (specificamente rosuvastatina 20 mg). La strategia proposta ha il vantaggio di ridurre soprattutto gli effetti collaterali delle statine, superando quella diffusa “ostilità” che alcuni pazienti (e medici) manifestano all’uso di statine ad alto dosaggio. In effetti, il dato clinicamente più rilevante della presente analisi è stata la capacità della strategia di combinazione di ridurre, rispetto alla somministrazione di statine ad alta intensità, l’abbandono della terapia ipolipemizzante cui erano stati inizialmente assegnati. Lo studio era “open label”, una caratteristica che indebolisce la portata clinica del risultato. Non è possibile escludere infatti che la maggior percentuale di abbandono della terapia con statina ad alta intensità sia da attribuire alla consapevolezza dei pazienti riguardo a quale tipo di terapia fossero stati randomizzati. Inoltre, il fatto che lo studio sia stato eseguito in una popolazione orientale deve rappresentare un altro criterio prudenziale nel giudicare le implicazioni cliniche dello studio.