Prediction of mortality and heart failure hospitalisations in patients undergoing M-TEER: external validation of the COAPT risk score

Abstract

Background: A risk score was recently derived from the Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation (COAPT) Trial. However, external validation of this score is still lacking.

Methods: The Italian Society of Interventional Cardiology (GIse) Registry of Transcatheter Treatment of Mitral Valve RegurgitaTiOn (GIOTTO) population was stratified according to COAPT score quartiles. The performance of the COAPT score for 2-year all-cause death or heart failure (HF) hospitalisation was evaluated in the overall population and in patients with or without a COAPT-like profile.

Results: Among the 1,659 patients included in the GIOTTO registry, 934 had SMR and complete data for a COAPT risk score calculation. The incidence of 2-year all-cause death or HF hospitalisation progressively increased through the COAPT score quartiles in the overall population (26.4% vs 44.5% vs 49.4% vs 59.7%; log-rank P<0.001) and COAPT-like patients (24.7% vs 32.4% vs 52.3% vs. 53.4%; log-rank P=0.004), but not in those with a non-COAPT-like profile. The COAPT risk score had poor discrimination and good calibration in the overall population, moderate discrimination and good calibration in COAPTlike patients and very poor discrimination and poor calibration in non-COAPT-like patients.

Conclusions: The COAPT risk score has a poor performance in the prognostic stratification of real-world patients undergoing M-TEER. However, after application to patients with a COAPT-like profile, moderate discrimination and good calibration were observed.

Intervista a Marianna Adamo

Laboratorio di Cardiologia e Cateterizzazione Cardiaca, ASST Spedali Civili di Brescia, Dipartimento di Specialità Mediche e Chirurgiche, Scienze Radiologiche e Salute Pubblica, Università di Brescia

Dottoressa Adamo, ci può illustrare i risultati principali del vostro studio?
Lo studio aveva lo scopo di valutare la performance del COAPT score in una popolazione con insufficienza mitralica secondaria sottoposta a TEER. Abbiamo osservato che questo score funziona bene nel discriminare il rischio basso vs alto e nel predire gli eventi (morte e ospedalizzazione a 2 anni) dopo TEER solo in pazienti con un profilo COAPT, ciò con caratteristiche simili alla popolazione inclusa nello studio COAPT. Il risultato non è sorprendente, dato che il COAPT score è stato derivato proprio dalla popolazione COAPT. Tuttavia, il messaggio dello studio è importante e ha una rilevanza clinica e pratica: non tutti i pazienti con un profilo COAPT sono uguali; alcuni di questi hanno un rischio di eventi a 2 anni più aumentato di altri.

Ci può evidenziare le differenze tra i due indici utilizzati nello studio (COAPT RISKscore e COAPT-like profile)? In particolare, quali possono essere le loro finalità pratiche?
Il COAPT-like profile è definito dai criteri di inclusione dello studio COAPT: anatomia mitralica suscettibile di TEER, terapia medica per lo scompenso cardiaco ottimizzata (alla massima dose tollerata dal paziente), classe NYHA II-IV ambulatoriale, BNP aumentato o un’ospedalizzazione per scompenso cardiaco nell’anno precedente, frazione di eiezione del ventricolo sinistro 20-25%, diametro telesistolico ventricolare sinistro <70 mm, pressione polmonare <70 mmHg, assenza di disfunzione ventricolare destra moderata o severa, assenza di scompenso cardiaco avanzato e/o instabilità emodinamica. Questi criteri definiscono una popolazione che ha un beneficio prognostico dal TEER. Infatti, nelle Linee Guida, sia americane che europee, questi criteri vengono raccomandati per la selezione del paziente. Lo score COAPT, invece, è uno score derivato dalla popolazione COAPT. Esso permette quindi di sotto-stratificare i pazienti con un profilo COAPT identificando quei pazienti che a 2 anni hanno un rischio aumentato di morte e ospedalizzazione per scompenso cardiaco. È importante sottolineare che nello studio COAPT i pazienti avevano un beneficio prognostico con TEER rispetto alla sola terapia medica indipendentemente dal COAPT risk score. Quest’ultimo è quindi da considerare un parametro aggiuntivo che può aiutarci a identificare, all’interno di pazienti con un profilo COAPT, quelli con più comorbidità che potrebbero necessitare dopo TEER di un follow-up più stretto.

Può sorprendere che nel COAPT risk score non si tenga conto della qualità del risultato ottenuto con l’impianto di MitraClip (in particolare l’entità della riduzione della insufficienza mitralica). Secondo lei è un limite di questo parametro?
Questo è sicuramento un limite. Tuttavia, dobbiamo considerare che il 95% dei pazienti trattati con TEER di seconda generazione nel COAPT avevano un rigurgito residuo assente, lieve o moderato. Attualmente, utilizziamo device di quarta generazione e i dati osservazionali mostrano un successo procedurale vicino al 100%. Sicuramente, però, è noto che un risultato accettabile (rigurgito residuo moderato) rispetto a un risultato ottimale (rigurgito residuo assente o lieve) ha un impatto negativo sulla prognosi e questo dovrebbe sempre essere preso in considerazione in aggiunta al COAPT profile e al COAPT risk score per definire il rischio di eventi clinici al follow-up dei pazienti sottoposti a TEER.

A questo proposito è interessante l’osservazione che una insufficienza mitralica residua lieve (1+) sia più frequentemente presente nei pazienti con basso COAPT score, mentre una insufficienza residua maggiore (2+ e 3+) si associ a un maggior profilo di rischio clinico/ecocardiografico. Ci può spiegare questa associazione?
Questo può essere spiegato dal fatto che pazienti con COAPT score più alto potevano anche avere un ventricolo sinistro più dilatato e una FE più bassa e questo poteva rendere più difficile l’ottenimento di un risultato procedurale ottimale a causa di un eccessivo tethering dei lembi o eccessiva dilatazione dell’anello. Inoltre, essendo pazienti con maggiori comorbidità può essere che gli operatori abbiano adottato un atteggiamento meno aggressivo nella riduzione del rigurgito e che si siano accontentati quindi di un risultato accettabile senza ricercare un risultato ottimale.