“Graft failure” ed eventi clinici negli operati di bypass aortocoronarico: esiste una relazione?

Inquadramento

La storia naturale dei graft impiantati a valle di stenosi coronariche durante intervento di bypass aortocoronarico (CABG), è stata descritta in numerosi studi, ma molti di questi non riflettono la pratica corrente e sussistono tuttora incertezze riguardo la relazione tra occlusione dei graft ed eventi clinici^[1]Gaudino M, Di Franco A, Bhatt DL, et al. The association between coronary graft patency and clinical status in patients with coronary artery disease. Eur Heart J. 2021;42:1433–1441. … Continua a leggere^[2]Caliskan E, de Souza DR, Böning A, et al. Saphenous vein grafts in contemporary coronary artery bypass graft surgery. Nat Rev Cardiol. 2020;17:155–169. doi:10.1038/s41569-019-0249-3..

Lo studio in esame

Metanalisi di sette trial eseguiti dopo il 1995 e con studio di imaging angiografia o CT coronarica nel follow-up, eseguite in >75% dei pazienti che hanno incluso globalmente 4.413 pazienti (età media, 64.4±9.1 anni; 82.4% uomini) cui sono stati impiantati 13.163 graft (8.740 in vena safena, 4.423 arteriosi). Lo studio di imaging di controllo è stato eseguito ad una mediana di 1.02 anni. La mediana di follow-up è stata 2.07 anni. La “graft failure” (definita nella maggior parte dei trial come occlusione o mancata opacizzazione allo studio di imaging) è avvenuta in 1.487 (33.7%) pazienti e in 2.190 (16.6%) graft. I fattori indipendenti correlati alla “graft failure” risultavano essere l’età, il sesso femminile, il fumo, mentre l’uso di statine aveva un effetto protettivo (OR, 0.74 [95% CI, 0.63–0.88]; P<0.001) così come l’esecuzione di graft per la discendente anteriore. Le percentuali di “failure” sono risultate: 9.7% per la mammaria interna sinistra, 23% per la mammaria interna destra, 13.8% per la radiale e 19.7% per i graft venosi. L’endpoint primario (infarto miocardico e necessità di rivascolarizzazione intercorrenti tra l’esecuzione di CABG e studio di imaging) è risultato essere più frequente nei pazienti con graft failure che nei pazienti con graft indenni (vedi Tabella), mentre la mortalità per ogni causa è risultata essere maggiore nei pazienti con graft failure nel periodo trascorso tra lo studio di imaging e il termine del follow-up. Il rischio aumentava se i graft confezionati erano <3, senza distinzione, tuttavia, se la “failure” riguardava un graft venoso o arterioso.

Take home message

La “graft failure” non è infrequente anche nella pratica corrente di esecuzione di interventi di CABG. Essa si correla con un maggior rischio di eventi clinici e di mortalità per ogni causa.

Interpretazione dei dati

I dati principali dello studio possono essere così riassunti:

• una “failure” del graft (generalmente una occlusione) riguarda il 16.6% di quelli confezionati durante CABG a 1 anno di follow-up;
• un paziente su tre operato di CABG (33.7%) presenta almeno una “failure” su un graft;
• la graft failure si associa a un rischio aumentato di infarto miocardico e rivascolarizzazione e di mortalità per ogni causa dopo lo studio di imaging. I dati sono peggiori nelle donne (il 37% delle pazienti mostrava “graft failure”) che negli uomini, probabilmente per il minor calibro, nella popolazione femminile, sia delle arterie coronarie che dei condotti utilizzati come graft.

Essendo stato lo studio di imaging piuttosto precoce, è verisimile che la causa della “graft failure” sia di natura tecnica o di scarsa qualità dei condotti, piuttosto che dovuta a un processo di aterosclerosi dei graft. La patologia dei graft può essere varia nelle sue cause (errori tecnici, aterosclerosi, trombosi occlusiva, competizione di flusso con i vasi nativi) e non necessariamente queste diverse condizioni possono generare sintomi; tuttavia, lo studio mostra che la “graft failure” ha valore prognostico e comporta un aumentato rischio di mortalità. Tuttavia, non vanno dimenticate le limitazioni dello studio: il 18% dei pazienti non ha eseguito lo studio di imaging previsto dal protocollo, una percentuale piuttosto alta che potrebbe avere influito sui risultati dell’analisi.