Esclusione dell’auricola atriale sinistra in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca. È necessario associare l’anticoagulante?

Inquadramento

La terapia anticoagulante (OAC) è un caposaldo farmacologico per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche nei pazienti con fibrillazione atriale. Una alternativa a OAC è rappresentata dall’esclusione dell’auricola (LAAO), attualmente sempre più utilizzata soprattutto nei pazienti nei quali OAC non può essere effettuata o è rischiosa. Lo studio LAOS III (Left Atrial Appendage Occlusion Study III)^[1]Whitlock RP, Belley-Cote EP, et al. LAAOS III Investigators. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke. N Engl J Med. 2021;384:2081–2091. doi:10.1056/NEJMoa2101897 ha recentemente dimostrato che LAAO, effettuata durante chirurgia cardiaca eseguita per altre indicazioni cliniche, riduce il rischio di stroke e/o di tromboembolismo sistemico, rispetto a OAC (0.67, 95% CI, 0.53–0.85; P=0.001). Tuttavia, in quello studio OAC poteva essere assunta nel braccio randomizzato a LAAO, e quindi non è chiaro se la concomitanza di OAC in quello studio abbia favorito o potenziato l’efficacia di LAAO.

Lo studio in esame

I pazienti inclusi nello studio LAAOS III (2.379 nel gruppo LAAO e 2.391 nel gruppo no-LAAO, età media 71 anni, media CHA2DS2-VASc score 4, media follow-up 3.8 anni; 82% dimessi in OAC, di cui 63.5% in antagonista della vitamina K e 18.5% in DOAC senza differenze tra i due gruppi randomizzati): sono stati stratificati in tre gruppi a seconda che alle visite di follow-up (eseguite alla dimissione, 1 mese e 6 mesi dopo la chirurgia, e ogni 6 mesi successivamente) fossero:

• sempre in OAC (n= 2.887, pari al 60.5%);
• saltuariamente in OAC (n=1.401, pari al 29.4%);
• mai in OAC (n=472, pari al 9.9%).

Utilizzando modelli di Cox, aggiustati per fattori di rischio per stroke, è emerso che l’effetto di LAAO sul rischio di stroke e di embolismo sistemico, era costante nei 3 gruppi costruiti sull’assunzione o meno di OAC (vedi Tabella) con riduzioni significative di rischio relativo comprese tra il 24% e il 37%. Inoltre, l’efficacia di LAAO era evidente sia nei pazienti in OAC che nei pazienti non in OAC. Questi ultimi, rispetto ai pazienti in OAC, erano più giovani, più frequentemente maschi con esiti di infarto miocardico e parossismi di fibrillazione atriale e meno frequentemente con storia di scompenso. Nell’analisi del modello di Cox costruito considerando l’uso di OAC come covariata tempo-dipendente, l’efficacia di LAAO è stata simile nei periodi in cui i pazienti erano in OAC (HR 0.63 [95% C.I. 0.45–0.89]) o non in OAC (HR 0.63 [95% C.I.0.32–0.123]).

Take home message

Nello studio LAAOS III, il beneficio di LAAO è stato costante, sia che i pazienti fossero o non fossero in terapia con OAC. La sua efficacia perciò sembra indipendente dal concomitante uso di OAC.

Interpretazione dei dati

Lo studio dimostra un effetto benefico di LAAO nel ridurre stroke ed eventi tromboembolici, che è addizionale rispetto alla sola terapia anticoagulante in una popolazione di pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca per altre indicazioni e che abbiano nella loro storia clinica una fibrillazione atriale, sia permanente che persistente o parossistica. Il significato clinico dello studio appare piuttosto limitato, in quanto non ha paragonato LAAO versus OAC, ma LAAO + OAC versus OAC. Inoltre è da osservare che in questo trial, benchè vi fosse indicazione a OAC secondo le raccomandazioni delle Linee Guida (tutti i pazienti per criterio di inclusione dovevano avere ≥2 fattori di rischio per stroke), pur tuttavia poco più del 20% dei pazienti arruolati non assumeva terapia anticoagulante. Va inoltre rilevato che questi dati non possono applicarsi ai device a impianto percutaneo, il cui utilizzo sta rapidamente aumentando nei laboratori sia di Emodinamica che di Elettrofisiologia. Come è stato osservato nell’editoriale di accompagnamento^[2]Page RL. The Closing Argument for Surgical Left Atrial Appendage Occlusion. N Engl J Med. 2021 Jun 3;384(22):2154- 2155. doi:10.1056/NEJMe2106069 del trial originale pubblicato nel 2021^[3]Whitlock RP, Belley-Cote EP, et al. LAAOS III Investigators. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke. N Engl J Med. 2021;384:2081–2091. doi:10.1056/NEJMoa2101897, questi dati offrono evidenza all’efficacia di una chiusura chirurgica dell’auricola una volta che i pazienti siano operati per un’altra condizione clinica. Tuttavia, LAAO non esime dal continuare la terapia con OAC; sebbene lo studio qui riportato sembri mostrare un’efficacia della chiusura chirurgica dell’auricola nel ridurre stroke ed eventi tromboembolici anche nei pazienti non posti in terapia anticoagulante, va osservato che essi non erano stati randomizzati al non utilizzo di OAC. Quindi i risultati della presente analisi vanno considerati come generatori di ipotesi, da confermare in uno studio dedicato.